孫中偉

（棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院手足創(chuàng)傷骨科，山東 棗莊 277300）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見疾病，主要指距離橈腕關(guān)節(jié)面2～3 cm內(nèi)的骨折，且伴隨三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)橈骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)，腕關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙[1]。目前，臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法較多，如閉合復(fù)位外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等。由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性，尤其開放性手術(shù)，易損傷肌腱及腕關(guān)節(jié)功能[2-3]。由于老年患者手術(shù)耐受性較差，不利于預(yù)后?；诖?，本研究采用手法復(fù)位小夾板固定治療，分析該術(shù)式在老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年12月至2019年12月本院收治的98例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組49例。對(duì)照組男29例，女20例；年齡65～78歲，平均年齡（71.52±3.41）歲；骨折原因：交通事故18例，摔傷16例，高空墜落15例；AO分型：A3型13例，B3型24例，C型12例。觀察組男30例，女19例；年齡63～80歲，平均年齡（71.50±3.45）歲；骨折原因：交通事故20例，摔傷15例，高空墜落14例；AO分型：A3型15例，B3型21例，C型13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或X線確診；均為閉合性骨折；符合手術(shù)適應(yīng)證；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；存在既往橈骨遠(yuǎn)端骨折史；存在手術(shù)禁忌史；免疫系統(tǒng)功能異常。

1.3 方法兩組均實(shí)施手法復(fù)位固定術(shù)：患者取坐位，局部麻醉，麻醉起效后，患側(cè)肩部向外稍微伸展，屈曲肘關(guān)節(jié)前臂旋前90°做對(duì)抗?fàn)恳?，醫(yī)生雙手拇指并列于患者背側(cè)握住住骨折遠(yuǎn)端，輕微彎雙手食指握住骨折近端，其余手指握住魚際穴位，維持3～5 min對(duì)抗?fàn)恳Ｐ迯?fù)輕度移位：用兩拇指對(duì)掌側(cè)進(jìn)行擠按，上提雙食指，屈腕用力糾正骨折掌側(cè)成角，用力尺偏矯正尺偏角。重度移位修復(fù)：采用折頂法，充分牽引重疊移位，加大成角，用兩拇指對(duì)掌側(cè)進(jìn)行擠按，上提雙食指，掌屈尺偏。

1.3.1 對(duì)照組固定材料選用石膏，根據(jù)骨折移位方向固定腕關(guān)節(jié)背伸位或掌屈位，石膏固定后因無法調(diào)節(jié)松緊度，需多關(guān)注患肢腫脹、骨折移位等情況，必要時(shí)需更換石膏，固定4～8周。

1.3.2 觀察組外固定材料選用小夾板，手法復(fù)位后，對(duì)前壁進(jìn)行固定包扎，選4塊前臂小夾板，夾板長(zhǎng)度約大于腕關(guān)節(jié)2 cm，掌側(cè)和外側(cè)夾板近端略縮短3 cm。放置好夾板，用繃帶進(jìn)行包扎固定，松緊度根據(jù)手指顏色、肢體麻木感覺等情況調(diào)節(jié)。胸前懸吊4～8周。

1.4 觀察指標(biāo)①記錄兩組骨折愈合時(shí)間，X線檢查顯示骨折處出現(xiàn)骨痂即為骨折愈合。②采用日立阿洛卡DCS-60型X線骨密度檢測(cè)儀檢測(cè)兩組治療前及治療3個(gè)月后的橈骨遠(yuǎn)端骨密度值。③分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月抽取患者4 mL靜脈血，3 500 r/min離心10 min取血清，行酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定骨型堿性磷酸酶（BLAP）與抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP5b）兩項(xiàng)骨代謝指標(biāo)。④采用Sarmiento改良的Garland-Wer-ley（GW）腕關(guān)節(jié)功能量表[4]評(píng)價(jià)患者術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能，分別從殘余畸形、主觀、客觀評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)分為0～21分，分?jǐn)?shù)越低說明功能恢復(fù)越好。⑤比較兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腕管綜合征、畸形愈合、骨折移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時(shí)間比較觀察組骨折愈合時(shí)間為（10.56±2.15）周，明顯短于對(duì)照組的（12.62±3.20）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.740，P=0.000）。

2.2 兩組骨密度、骨代謝及GW評(píng)分比較術(shù)前，兩組骨密度、骨代謝及GW評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，觀察組骨密度及BALP水平均高于對(duì)照組，TRAP5b水平及GW評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后骨密度、骨代謝及GW評(píng)分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后骨密度、骨代謝及GW評(píng)分比較（±s）

注：BALP，骨型堿性磷酸酶；TRAP5b，抗酒石酸酸性磷酸酶5b；GW，腕關(guān)節(jié)功能量表。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值骨密度（mg/cm3）0.61±0.06 0.62±0.07 0.759 0.450 0.85±0.16a 0.74±0.09a 4.194 0.000 BALP（U/L）15.47±4.35 15.52±4.64 0.055 0.956 18.67±4.03a 17.08±3.61a 2.057 0.042 TRAP5b（U/L）8.59±1.37 8.34±1.23 0.950 0.344 4.56±0.98a 5.84±0.91a 6.700 0.000 GW（分）18.21±2.21 17.77±2.14 1.001 0.319 3.48±0.67a 4.15±0.88a 4.240 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，肌肉萎縮各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%（2/49）；對(duì)照組發(fā)生畸形愈合1例，腕管綜合征1例，骨折移位2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，肌肉萎縮1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%（6/49），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.225，P=0.268）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，受外力沖擊時(shí)易發(fā)生骨折，使患者出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛及功能受限等不良情況[4]。橈骨遠(yuǎn)端骨折的形態(tài)較為復(fù)雜，臨床治療方案也較多。由于老年患者耐受性較差，機(jī)體已產(chǎn)生退行性改變，部分手術(shù)（如切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）對(duì)患者預(yù)后并不理想，因此，多采用手法復(fù)位固定治療，其中石膏固定針對(duì)穩(wěn)定型骨折固定效果較好，但不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折較為嚴(yán)重，若骨折端固定不當(dāng)，易造成遠(yuǎn)期后遺癥[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），骨密度及骨代謝改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），GW評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明手法復(fù)位小夾板固定對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療更利于預(yù)后，促進(jìn)骨折愈合。分析原因?yàn)?，用小夾板固定，保持骨折復(fù)位后穩(wěn)定性的效果更好，可避免骨折在愈合過程中出現(xiàn)移位，維持掌傾角與尺傾角的正確度數(shù)，通過周圍肌肉中的韌帶和筋膜來促進(jìn)骨折恢復(fù)，并選擇適宜長(zhǎng)度的夾板，根據(jù)患者手指情況來調(diào)節(jié)松緊度，避免夾板過緊造成組織缺血，增強(qiáng)骨組織代謝，為肢體提供早期活動(dòng)的空間，預(yù)防關(guān)節(jié)因長(zhǎng)時(shí)間固定出現(xiàn)組織萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)早期肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，還可避免因骨折對(duì)位對(duì)線不正引起的疼痛[6-7]。因老年患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)中礦物質(zhì)及鈣含量丟失，導(dǎo)致骨密度降低，因此，骨折復(fù)位后，尤其在72 h內(nèi)患肢腫脹的發(fā)生率較高，增加了復(fù)位后維持骨折對(duì)位對(duì)線的難度[8]。石膏固位一旦定型后，松緊度無法調(diào)節(jié)，可能加重患肢腫脹，出現(xiàn)壓迫性潰瘍或張力性水泡，導(dǎo)致骨折端移位[9]。固定期間患肢也無法得到適當(dāng)鍛煉，因此，增加關(guān)節(jié)僵硬、粘連、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，手法復(fù)位小夾板固定術(shù)對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者預(yù)后較好，促進(jìn)骨密度改善及骨組織代謝，縮短骨折愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。