劉祥

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 宿遷 223800）

食管癌在臨床上也被稱(chēng)為食道癌，通常是指發(fā)生在食管上皮組織的一種惡性腫瘤，據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，食管癌在我國(guó)的患病例數(shù)約占所有惡性腫瘤的2%[1]。早期食管癌患者可自覺(jué)咽下哽咽感，但不會(huì)影響進(jìn)食；當(dāng)疾病發(fā)展至中晚期時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后疼痛及其他擴(kuò)散癥狀。目前，臨床治療食管癌通常選擇胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)。趙自然等[2]研究指出，該術(shù)式在臨床中的應(yīng)用能有效保護(hù)患者的肺功能，提升其生活質(zhì)量，同時(shí)還能減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。但周曉等[3]研究認(rèn)為，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)易增加頸部吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加重患者的身心痛苦，進(jìn)而影響手術(shù)療效。基于此，本研究選取2017年1月至2019年12月于本院行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)患者150例作為研究對(duì)象，在開(kāi)展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)的同時(shí)，進(jìn)一步探究頸部吻合口瘺的發(fā)生原因及解決辦法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年1月至2019年12月于本院行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)的150例患者的臨床資料。其中男109例，女41例；年齡37～76歲，平均年齡（62.79±10.48）歲；癌癥分型：鱗癌135例，腺癌15例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期91例，Ⅲ期34例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《食管癌診療規(guī)范》[4]中關(guān)于食管癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞35歲；③無(wú)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療禁忌證；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能障礙者；②合并其他惡性腫瘤者；③血液系統(tǒng)疾病者；④免疫系統(tǒng)疾病者；⑤既往有重大手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)患者保持左側(cè)臥位，全身麻醉起效后，于患者右側(cè)第7肋間的腋中線(xiàn)、腋后線(xiàn)間做手術(shù)觀察孔，然后向內(nèi)置入30°鏡、10 mm套管針。予以患者單肺通氣，胸腔正壓4～6 mmHg。分別在患者的肩胛后線(xiàn)與腋后線(xiàn)中點(diǎn)的第8肋間、腋前線(xiàn)第3肋間及肩胛后線(xiàn)第5肋間等部位做手術(shù)操作孔。以奇靜脈弓為界線(xiàn)，將手術(shù)操作空間劃分成上、下食管三角。

上食管三角主要是由脊柱、上腔靜脈、右鎖骨下動(dòng)脈圍成。離斷患者的右支氣管動(dòng)脈、奇靜脈弓，順利進(jìn)入患者的食管后間隙，徹底清掃第3組范圍內(nèi)的淋巴結(jié)，并向上游離其食管至患者胸廓入口，使食管與咽后間隙相通；沿患者的右側(cè)迷走神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈切開(kāi)縱膈胸膜，從下向上清除第2、4組范圍內(nèi)的淋巴結(jié)；充分游離患者的氣管食管間隙，顯露左喉返神經(jīng)起始部位，注意清掃第2、4、5組范圍內(nèi)的淋巴結(jié)。

下食管則是由膈肌、胸主動(dòng)脈和心包圍成。于患者的奇靜脈弓離斷處進(jìn)行手術(shù)操作，切開(kāi)其胸主動(dòng)脈與食管之間的縱膈胸膜，順利進(jìn)入其食管后間隙，從胸內(nèi)筋膜表面開(kāi)始向下游離至患者的膈肌，使其能與腹膜后間隙相通。切斷食管固有動(dòng)脈的根部血管，注意清掃第8、15組范圍內(nèi)的淋巴結(jié)；于貼近患者心包處切開(kāi)縱膈胸膜，到達(dá)心包后間隙，并清掃第9、15組內(nèi)的淋巴結(jié)，向上游離，貫通隆突及食管氣管間隙，然后清掃第7、10組內(nèi)的淋巴結(jié)。

1.2.2 頸部吻合口瘺的診斷方法臨床診斷術(shù)后頸部吻合口瘺時(shí)，可借助泛影葡胺，予以患者食管造影；也可督促患者口服亞甲藍(lán)，然后分析并檢驗(yàn)縱膈引流管或胸腔引流管內(nèi)的藍(lán)染引流液。本研究18例患者在術(shù)后出現(xiàn)高熱癥狀，體溫均＞38.5℃，經(jīng)泛影葡胺開(kāi)展食管造影檢查，確診為吻合口瘺；21例患者在術(shù)后出現(xiàn)頸部切口紅腫、引流物異常等問(wèn)題，拆開(kāi)其頸部切口后確診為吻合口瘺；15例患者在術(shù)后出現(xiàn)縱膈引流管內(nèi)引流物相對(duì)渾濁或胃液樣引流物，經(jīng)泛影葡胺開(kāi)展食管造影檢查，確診為吻合口瘺；12例患者雖無(wú)明顯的術(shù)后癥狀，但在術(shù)后第7天進(jìn)食前經(jīng)泛影葡胺開(kāi)展食管造影檢查，確診為吻合口瘺；3例患者在術(shù)后發(fā)生胸腔包裹性積液，經(jīng)穿刺處理后，分析其胃液樣胸液，并通過(guò)食管造影確診為吻合口瘺；6例患者在術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，引導(dǎo)患者口服亞甲藍(lán)注射液后，通過(guò)分析縱膈引流管內(nèi)的藍(lán)染引流液確診為吻合口瘺。

1.2.3 頸部吻合口瘺的治療方法①保證通暢引流：術(shù)后如遇頸部切口紅腫的患者，或引流物內(nèi)包含唾液、氣體、食物殘?jiān)颊?，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)切開(kāi)其頸部，對(duì)吻合口周?chē)M(jìn)行持續(xù)沖洗，避免切口感染的同時(shí)還能促進(jìn)術(shù)口愈合。如遇縱膈引流管引流出消化液的患者，應(yīng)在其縱膈引流管內(nèi)置入逆行的沖洗管，予以患者持續(xù)沖洗；如遇消化液流入胸腔的患者，需借用彩超或CT進(jìn)行精確定位，重新調(diào)整患者的胸腔引流管，并采用合理方式置入沖洗管，進(jìn)行持續(xù)沖洗[5]。②營(yíng)養(yǎng)支持：如在術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部吻合口瘺患者，應(yīng)及時(shí)給予患者充足的能量供給，增加微量元素、維生素、水和電解質(zhì)的攝入。如患者的腸道功能已經(jīng)完全恢復(fù)，應(yīng)予以其有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如有必要，還應(yīng)向患者提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持；如患者的腸道功能尚未恢復(fù)，應(yīng)積極做好腸外營(yíng)養(yǎng)支持工作。③抗感染治療：在發(fā)生頸部吻合口瘺的早期，應(yīng)注意開(kāi)展抗感染治療，避免感染危象的出現(xiàn)及擴(kuò)大化。治療后，如患者的頸部吻合口瘺問(wèn)題得到有效解決，可停止使用抗生素治療。④呼吸道干預(yù)：術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽或咳痰方法，通過(guò)不斷地咳嗽、咳痰，能有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生，還能加快肺復(fù)張，促使患者的胸膜腔出現(xiàn)粘連、閉鎖[6]。

1.3 觀察指標(biāo)①收集患者住院期間的相關(guān)臨床資料，比較頸部吻合口瘺發(fā)生率，并分析腫瘤發(fā)生位置、腫瘤分期、合并糖尿病等因素對(duì)頸部吻合口瘺的影響。②比較患者的住院時(shí)間及臨床治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺的發(fā)生因素150例患者中，頸部吻合口瘺14例，發(fā)生率為9.33%。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺的發(fā)生與腫瘤位于食管上段、腫瘤分期偏晚、合并糖尿病等因素呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 分析胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺的發(fā)生因素[n（%）]Table 1 Analysis of the incidence factors of neck anastomotic fistula after thoracic laparoscopic combined with esophageal cancer resection[n(%)]

2.2 治療情況有頸部吻合口瘺患者的住院時(shí)間為（22.25±7.48）d，無(wú)頸部吻合口瘺患者的住院時(shí)間為（18.23±5.46）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.170，P=0.035）。

有頸部吻合口瘺的14例患者中，10例患者出現(xiàn)在術(shù)后3～7 d內(nèi)；4例患者出現(xiàn)在術(shù)后8～12 d內(nèi)。經(jīng)針對(duì)性治療后，8例患者在治療20～30 d后吻合完全愈合；5例患者在治療30～40 d后吻合完全愈合，1例患者在治療3個(gè)月后吻合愈合。本研究未出現(xiàn)二次手術(shù)及死亡患者，經(jīng)有效治療后，所有患者均已順利出院。

3 討論

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)的應(yīng)用雖可緩解患者的身心痛苦，提高其術(shù)后生活質(zhì)量，但由于腫瘤靠上、腫瘤分期偏晚、基礎(chǔ)疾病等因素的影響，還會(huì)在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后增加頸部吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。許挺輝等[8]研究指出，頸部吻合口瘺的發(fā)生不僅會(huì)增加食管癌患者的住院時(shí)間，加重其經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，同時(shí)還會(huì)造成感染、繼發(fā)膿毒血癥等危重并發(fā)癥，部分患者還會(huì)出現(xiàn)多器官功能衰竭，進(jìn)而嚴(yán)重威脅患者的生命安全。如僅依靠手術(shù)封堵、保守治療等方式進(jìn)行頸部吻合口瘺治療，雖能控制早期感染，但不能獲得理想的治療效果。據(jù)臨床有關(guān)資料顯示，明確頸部吻合口瘺的發(fā)生原因，并予以患者針對(duì)性治療及護(hù)理，既能促進(jìn)頸部吻合口瘺的快速愈合，又可以進(jìn)一步提升患者的生活及生存質(zhì)量[9-10]。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后，由于腫瘤靠上、腫瘤分期偏晚、基礎(chǔ)疾病較多等因素的影響，會(huì)使患者出現(xiàn)頸部吻合口瘺，為促進(jìn)頸部吻合口瘺快速愈合，避免發(fā)生其他術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)予以患者通暢引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、呼吸道干預(yù)等針對(duì)性治療。