林勛業(yè)，趙芝喬，陳堅龍，黃楚生

（汕頭市第二人民醫(yī)院心胸外科，廣東 汕頭 515000）

自發(fā)性氣胸是一種臨床常見的胸外科疾病，發(fā)病原因多為肺部疾病引發(fā)的胸膜和肺組織破裂或肺大皰自行破裂，空氣進(jìn)入患者胸膜腔，進(jìn)而出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及刺激性咳嗽等不良癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活和身體健康[1]。初發(fā)自發(fā)性氣胸患者常采用觀察療法、胸腔穿刺或胸腔閉式引流等保守治療，但治療后復(fù)發(fā)率較高。手術(shù)治療也是治療自發(fā)性氣胸的常用方法，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，且術(shù)后恢復(fù)時間較長。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其中三孔法胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)是常見的治療自發(fā)性氣胸的微創(chuàng)手術(shù)方法，利用電視胸腔鏡輔助擴(kuò)大操作者視野，手術(shù)切口較小，術(shù)中可清楚觀察局部病灶，但術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)情況[2]?；诖?，本研究旨在探討三孔肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者的臨床療效，并對患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2019年12月本院收治的60例自發(fā)性氣胸患者的臨床資料，隨機(jī)分為對照組與研究組，每組30例。研究組男26例，女4例；年齡15～80歲，平均年齡（40.25±4.62）歲；發(fā)病部位：左側(cè)8例，右側(cè)22例。對照組男28例，女2例；年齡18～66歲，平均年齡（40.29±4.61）歲；發(fā)病部位：左側(cè)12例，右側(cè)18例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部CT檢查確診者；②積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性阻塞性肺氣腫者；②合并嚴(yán)重心、肝、肺等功能障礙者；③存在開胸手術(shù)史者；④合并精神障礙疾病者。

1.2 方法對照組行保守治療，當(dāng)患者胸部的積氣量≥30%時，需立即采取吸氧處理，并行胸腔閉式引流治療。

研究組行三孔肺大皰切除術(shù)治療，術(shù)前行氣管插管全麻，并取側(cè)臥位，行單肺通氣，于患者腋中線處第7肋間做1 cm切口作為觀察孔，采取鈍性分離處理，置入trocar，并放置胸腔鏡；于患者腋前線處第4肋間做2～3 cm切口作為主操作孔，于腋后線處第7肋間做1～1.5 cm切口作為副操作孔，在主操作孔和副操作孔處放置超聲刀、電凝鉤和卵圓鉗等操作工具，自上至下探查患者胸腔，查找患者的病變部位，使用電凝鉤松解粘連處，在副操作孔處使用有齒卵圓鉗鉗夾患者病變部位，在主操作孔使用內(nèi)鏡直線切割縫合器切除病變部位，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋后由主操作孔取出，進(jìn)行膨肺，觀察患者是否存在肺漏氣，合并肺切緣漏氣患者需使用3-0可吸收縫線進(jìn)行連續(xù)縫合，并使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，使用干紗條摩擦壁層胸膜，對胸膜進(jìn)行固定后于腔鏡下在觀察孔處放置胸腔引流管。術(shù)后隨訪1個月。

1.3 觀察指標(biāo)比較對照組與研究組臨床效果（疼痛程度、引流量、住院時間）、并發(fā)癥發(fā)生率（漏氣、胸腔感染、肺不張、劇痛）和復(fù)發(fā)率，根據(jù)患者治療后的復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組（n=11）和未復(fù)發(fā)組（n=49），并采用Logistics分析患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。疼痛程度采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估[3]，總分為10分，得分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，采用Logistics多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與研究組臨床療效比較治療后，研究組VAS評分低于對照組，引流量少于對照組，住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組與研究組臨床療效比較（±s）Table 1 Comparison of clinical efficacy between the control group and the study group(±s)

表1 對照組與研究組臨床療效比較（±s）Table 1 Comparison of clinical efficacy between the control group and the study group(±s)

注：VAS，視覺模擬疼痛評分法

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值VAS評分（分）3.54±1.55 5.31±2.23 3.910 0.000引流量（mL）357.58±105.24 456.84±141.73 3.374 0.001住院時間（d）6.81±1.72 8.82±2.06 4.494 0.000

2.2 對照組與研究組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較 治療后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組與研究組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較Table 2 Comparison of the complication rate and recurrence rate between the control group and the study group

2.3 單因素分析 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組年齡、性別、發(fā)病部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組術(shù)前發(fā)作次數(shù)≥3次、術(shù)后吸煙、未行胸膜固定比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 單因素分析Table 3 Single factor analysis

2.4 Logistics多因素分析患者復(fù)發(fā)的危險因素主要為術(shù)前發(fā)作次數(shù)≥3次、術(shù)后吸煙、未行胸膜固定（P＜0.05），見表4。

表4 Logistics多因素分析Table 4 Logistics multi-factor analysis

3 討論

自發(fā)性氣胸是一種常見的胸外科疾病，該病因肺大泡發(fā)生破裂，繼發(fā)于胸膜炎的炎性粘連、破裂和漏氣等，最終引發(fā)自發(fā)性氣胸[4]。臨床上常采取胸腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流等保守療法治療自發(fā)性氣胸，但治療療效不顯著，且治療后的復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)50%～80%[5]。手術(shù)治療能降低自發(fā)性氣胸患者治療后的復(fù)發(fā)率，包括常規(guī)開胸術(shù)和胸腔鏡手術(shù)治療，常規(guī)開胸術(shù)的切口較大，且出血量、并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。近年來，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床中。三孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)是治療自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小等優(yōu)勢，三孔法肺大皰切除術(shù)可由不同的操作孔將手術(shù)器械放入，能準(zhǔn)確地探查病變位置和病變大小，增強(qiáng)手術(shù)治療效果[6]。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床效果優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對照組（P＜0.05），與馬永強(qiáng)[7]研究結(jié)果一致。表明三孔肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸療效顯著。分析原因為，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)手術(shù)切口及創(chuàng)傷小，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

多因素Logistic分析顯示，患者復(fù)發(fā)的危險因素主要為發(fā)作次數(shù)≥3次、吸煙、未行胸膜固定（P＜0.05）。分析原因為，①吸煙者體內(nèi)的尼古丁等有害氣體較多，會降低患者體內(nèi)相關(guān)抗蛋白酶的活性，導(dǎo)致肺泡彈力纖維發(fā)生結(jié)構(gòu)性的變化，增加疾病復(fù)發(fā)的可能性[9]。②治療前發(fā)作次數(shù)較多，導(dǎo)致胸膜腔出現(xiàn)不同程度粘連，而粘連周圍會存在漏氣的肺組織及肺大皰，由于周圍炎性粘連，致使胸腔鏡探查結(jié)果不準(zhǔn)確，易增加漏診率和復(fù)發(fā)率。③胸膜固定術(shù)會使患者臟壁層胸膜發(fā)生粘連，減少肺組織漏氣及肺大皰的形成，未行胸膜固定術(shù)者的復(fù)發(fā)率增加[10]。

綜上所述，三孔肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效顯著，優(yōu)于保守治療，分析影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素有助于預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。