陳鳳嬌，陳薇，方明宇

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，福建 莆田 351100）

動(dòng)靜脈瘺常見于四肢，是指靜脈與動(dòng)脈間存在異常通道[1-2]。子宮動(dòng)靜脈瘺分為后天性子宮動(dòng)靜脈瘺和先天性子宮動(dòng)靜脈瘺，臨床上子宮動(dòng)靜脈瘺并不常見，但可誘發(fā)突然性陰道大出血，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。彩色多普勒超聲是臨床常用的診斷陰道出血原因的檢查方法。有研究[3]指出，通過二維圖像不能明確診斷子宮動(dòng)靜脈瘺，而彩色多普勒超聲可清晰反映子宮動(dòng)靜脈瘺的血流動(dòng)力學(xué)特征。但目前關(guān)于彩色多普勒超聲檢查子宮動(dòng)靜脈瘺的臨床研究較少?；诖?，本研究選取2016年1月至2018年5月本院收治的26例子宮動(dòng)靜脈瘺患者作為研究對(duì)象，旨在探討彩色多普勒超聲在子宮動(dòng)靜脈瘺臨床診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月至2018年5月本院收治的26例子宮動(dòng)靜脈瘺患者作為研究對(duì)象，患者年齡24～40歲，平均年齡（31.67±2.97）歲；陰道反復(fù)大出血6例（2～3次），每次出血量為200～1 400 mL；失血性貧血11例，Hb 4.3～9.4 g/L，其中失血性休克1例；血β-HCG檢測(cè)陽(yáng)性9例，β-HCG 22～240μg/L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為育齡女性；清宮、剖宮產(chǎn)后或流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道大出血；流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)后或清宮后距該病發(fā)生時(shí)間為14 d～4個(gè)月；近期及遠(yuǎn)期妊娠史2～5次；刮宮2～7次。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素引起的陰道不規(guī)則出血；合并卵巢囊腫、子宮肌瘤、惡性腫瘤等其他生殖系統(tǒng)疾病；無(wú)法積極配合診斷者。

1.2 方法彩色多普勒超聲診斷儀采用GE VolusonE8及GE Logiq 700，探頭頻率為7 MHz和3.5 MHz。囑患者適當(dāng)飲水，保持膀胱充盈，患者取仰臥位，采用二維灰階全面檢查經(jīng)腹部對(duì)子宮附件進(jìn)行排查，查看子宮外形、尺寸、附件區(qū)回聲、實(shí)質(zhì)回聲及有無(wú)暗區(qū)等，然后采用彩色多普勒超聲血流成像檢測(cè)子宮病灶區(qū)的血流狀態(tài)，采用頻譜多普勒測(cè)定收縮期血流峰值流速及阻力指數(shù)，測(cè)量3次，截取收縮期鼎盛時(shí)的數(shù)值流速作為最終值。以上檢查均由臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上的超聲科醫(yī)生完成。收集患者臨床資料，臨床治療后進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)分析患者子宮形態(tài)及病灶區(qū)的二維超聲表現(xiàn)、彩色多普勒血流顯像、頻譜特點(diǎn)和治療隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)靜脈瘺患者二維超聲表現(xiàn)26例子宮動(dòng)靜脈瘺患者子宮表現(xiàn)為子宮輕微增大或無(wú)變化，回聲不勻稱且分布在近宮腔內(nèi)膜處周邊的子宮肌壁，可發(fā)現(xiàn)呈囊實(shí)混合性或無(wú)任何規(guī)則且無(wú)回聲區(qū)域，類似“蜂窩樣”，見圖1。其中聲像圖無(wú)明顯特征性22例，其他診斷宮腔內(nèi)絨毛膜殘留，宮腔內(nèi)囊實(shí)混合型病變合并血HCG升高4例，見表1。

表1 子宮動(dòng)靜脈瘺患者二維超聲表現(xiàn)Table 1 Two dimensional ultrasound findings of patients with uterine arteriovenous fistula

圖1 二維超聲表現(xiàn)Figure 1 Two dimensional ultrasound appearance

2.2 彩色多普勒超聲特征子宮肌層存在異常豐富的血流信號(hào)（混合回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)內(nèi)），通過掃描，同一平面可見“湖泊樣”或“彩色混迭狀”的源頭及流動(dòng)方向不一致的血流信號(hào)，主要色彩呈紅藍(lán)鑲嵌樣，顏色鮮明，見圖2～3。

圖2 經(jīng)陰道彩超顯示彩色混迭狀樣血流信號(hào)Figure 2 Transvaginal color Doppler ultrasound showed color mixed flow signal

圖3 超聲顯示“湖泊樣”血流信號(hào)Figure 3 Ultrasound showed"lake like"blood flow signal

2.3 頻譜多普勒 測(cè)定彩色血流團(tuán)內(nèi)呈動(dòng)靜脈混合頻譜，多普勒頻譜為高速低阻，阻力指數(shù)為0.27～0.44，平均阻力指數(shù)為0.34，收縮期最大值流動(dòng)速度可達(dá)41～99 cm/s，靜脈與相鄰動(dòng)脈均相連，失去特有的波形特點(diǎn)，見圖4。

2.4 隨訪結(jié)果25例患者獲得隨訪，其中保守治療18例，介入術(shù)治療7例，隨訪3個(gè)月～2年，均未見復(fù)發(fā)（陰道大出血）且月經(jīng)正常，不影響患者正常工作和生活，2例自然妊娠及分娩。

3 討論

截至2019年，子宮動(dòng)靜脈瘺的文獻(xiàn)報(bào)告不足200篇，且臨床發(fā)病率并不明確。子宮動(dòng)靜脈瘺按照病理不同分為先天性子宮動(dòng)靜脈瘺與后天性子宮動(dòng)靜脈瘺，其中先天性子宮動(dòng)靜脈瘺的形成主要是由異常成長(zhǎng)的胚胎血管逐漸演變而成，促使周圍器官及其他部位受牽連而產(chǎn)生形態(tài)各異、數(shù)量異常的動(dòng)靜脈瘺；后天性子宮動(dòng)靜脈瘺是由子宮內(nèi)手術(shù)操作（剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)及流產(chǎn)等）或婦科惡性腫瘤所致，為單發(fā)疾病[4]。后天性子宮動(dòng)靜脈瘺又稱創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺，其發(fā)病機(jī)制為創(chuàng)傷的子宮動(dòng)靜脈周圍血腫機(jī)化后，動(dòng)靜脈血管壁受損傷形成間接相連，或動(dòng)脈分支與子宮內(nèi)膜內(nèi)靜脈或肌層內(nèi)靜脈相互連通，Takeda等[5]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后身體發(fā)熱及傷口局部發(fā)炎感染造成的一系列反應(yīng)也會(huì)誘發(fā)子宮動(dòng)靜脈瘺。有研究[6]指出，激素水平改變的情況下（大量雌孕激素藥物、月經(jīng)期、妊娠等）也可引發(fā)子宮動(dòng)靜脈瘺。本研究中患者多有剖宮產(chǎn)史及流產(chǎn)史，手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率較高。

圖4 超聲多普勒頻譜為高速低阻的血流信號(hào)Figure 4 Doppler ultrasound spectrum showed high speed and low resistance blood flow signal

陰道出血是子宮動(dòng)靜脈瘺臨床常見癥狀，動(dòng)靜脈瘺畸形血管所在位置對(duì)患者癥狀影響較大[7]。子宮下段發(fā)生動(dòng)靜脈瘺時(shí)，除妊娠時(shí)為子宮峽部，妊娠期峽部增長(zhǎng)，由原來(lái)的1 cm增長(zhǎng)至6～10 cm，血管擴(kuò)張，增加出血機(jī)會(huì)，且峽部自身結(jié)構(gòu)喪失必要的肌組織，導(dǎo)致一旦出血后，會(huì)不斷出血，多為月經(jīng)期大出血就診。本研究第13例患者因陰道大出血2次（第三產(chǎn)程及自然分娩后7 d內(nèi)發(fā)生）就診。月經(jīng)期大出血的患者因陰道大出血率隨子宮動(dòng)靜脈瘺的位置（側(cè)壁、宮底處）及月經(jīng)周期內(nèi)子宮內(nèi)膜脫落而增加，本研究第4、6、9、10、11、12例患者均為此情況。實(shí)際診斷表明，子宮動(dòng)靜脈瘺的表現(xiàn)較為平緩，臨床表現(xiàn)為毫無(wú)征兆的大出血，且會(huì)反復(fù)發(fā)作，期間若進(jìn)行刮宮術(shù)會(huì)加重癥狀。

有臨床研究[8]顯示，運(yùn)用子宮動(dòng)脈造影能較好反映動(dòng)靜脈病變狀況，因此，子宮動(dòng)脈造影可作為臨床診斷子宮動(dòng)靜脈瘺非常有價(jià)值的“黃金法則”。然而有創(chuàng)檢查的子宮動(dòng)脈造影，可增加患者痛苦。唐華等[9]通過病例分析認(rèn)為，子宮動(dòng)脈造影檢查在瘤腔閉塞的假性動(dòng)脈瘤及小的子宮動(dòng)靜脈瘺中易漏診，因此，具有一定局限性，不能作為臨床常規(guī)檢查子宮動(dòng)靜脈瘺的檢測(cè)方法，僅在需栓塞治療時(shí)使用。在實(shí)際診斷中常采用彩色多普勒超聲排查陰道出血原因，超聲診斷子宮動(dòng)靜脈瘺準(zhǔn)確率較高并有特征性改變[10]。且超聲具有可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、可重復(fù)使用、無(wú)創(chuàng)、方便、價(jià)低等優(yōu)點(diǎn)，因此，常用超聲診斷子宮動(dòng)靜脈瘺，且為子宮動(dòng)靜脈瘺的首選檢查手段，基本代替了子宮動(dòng)脈造影檢查。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷，僅憑超聲二維圖像難以確診，但其在彩色超聲和多普勒頻譜上特征典型，可明確診斷，與Huang等[11]研究結(jié)果相符。子宮動(dòng)靜脈瘺彩色超聲表現(xiàn)為彩色混迭和血流方向不同，彩色超聲和多普勒頻譜能較好反映其血流動(dòng)力學(xué)特色。本研究結(jié)果顯示，子宮肌層存在異常豐富的血流信號(hào)（混合回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)內(nèi)），同一掃描平面上可見“湖泊樣”或“彩色混迭狀”的源頭及流動(dòng)方向不一的血流信號(hào)；測(cè)定彩色血流團(tuán)內(nèi)呈動(dòng)靜脈混合頻譜，多普勒頻譜為高速低阻，阻力指數(shù)為0.27～0.44，平均阻力指數(shù)為0.34，收縮期最大值流動(dòng)速度可達(dá)41～99 cm/s，靜脈與相鄰的動(dòng)脈均相連，失去特有的波形特點(diǎn)，與正常子宮肌層內(nèi)血管頻譜差異顯著。

臨床上盆腔動(dòng)脈造影可清晰顯示先天性子宮動(dòng)靜脈瘺血管間的多重連接，瘺口廣泛而細(xì)小，這與后天性子宮動(dòng)靜脈瘺盆腔動(dòng)脈造影有明顯區(qū)別[12]。但無(wú)論是先天性還是后天性，超聲均無(wú)法鑒別。先天性子宮動(dòng)靜脈瘺的病變范圍廣，栓塞治療對(duì)新建立的側(cè)支循環(huán)血管無(wú)效，且若合并有廣泛盆腔血管畸形，進(jìn)行外科手術(shù)較為困難。因此，對(duì)于子宮動(dòng)靜脈瘺治療選擇栓塞治療還是手術(shù)治療仍需術(shù)前血管造影檢查。子宮動(dòng)靜脈瘺應(yīng)與無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變的宮旁血管及盆腔靜脈曲張綜合征進(jìn)行鑒別[13]。在二維圖像中無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變的宮旁血管及盆腔靜脈曲張綜合征均在宮旁觀察到不規(guī)則的管樣無(wú)回聲區(qū)，彩色超聲可在無(wú)回聲區(qū)內(nèi)部顯示有規(guī)則，且頻譜正常的靜脈波形的血流信號(hào)。本研究結(jié)果顯示，26例子宮動(dòng)靜脈瘺患者子宮表現(xiàn)為子宮輕微增大或無(wú)變化，回聲不勻稱且分布在近宮腔內(nèi)膜處周邊的子宮肌壁，能發(fā)現(xiàn)呈囊實(shí)混合性或無(wú)任何規(guī)則無(wú)回聲區(qū)域，類似“蜂窩樣”，其中聲像圖無(wú)明顯特征性22例，其他診斷宮腔內(nèi)絨毛膜殘留，見宮腔內(nèi)囊實(shí)混合型病變合并血HCG升高4例，說(shuō)明二維圖像不能顯現(xiàn)血流信號(hào)，無(wú)法判斷子宮動(dòng)靜脈瘺。此外，子宮動(dòng)靜脈瘺應(yīng)與妊娠及相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別[14]。妊娠過程中，位于滋養(yǎng)層的細(xì)胞不斷增多，且在胎盤內(nèi)絨毛多個(gè)地方易形成動(dòng)靜脈瘺，胎盤肌層內(nèi)可能存在大量的紅色血，呈現(xiàn)較低的阻值變化。這種改變?cè)诋愇蝗焉?、流產(chǎn)不全時(shí)更加明顯。以上情況被診者均會(huì)呈現(xiàn)陰道出血狀況，但超聲無(wú)法鑒別上述妊娠疾病與子宮動(dòng)靜脈瘺，因此，應(yīng)綜合考慮確診者的臨床表現(xiàn)及血β-HCG的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)并對(duì)其進(jìn)行鑒定，不能隨意進(jìn)行清宮。

超聲可診斷子宮動(dòng)靜脈瘺，但存在局限性，有時(shí)不能明確動(dòng)脈為子宮動(dòng)靜脈瘺的來(lái)源；不能明確血管是否參與血供，但動(dòng)脈造影可清晰了解入瘺動(dòng)脈和血管畸形程度，但并不全面[15-16]。本研究中25例獲得隨訪，保守治療18例，介入術(shù)治療7例，隨訪3個(gè)月～2年，均未見復(fù)發(fā)（陰道大出血）且月經(jīng)正常，不影響患者正常工作和生活，2例自然妊娠并分娩。本研究中4例超聲診斷為子宮動(dòng)靜脈瘺，但動(dòng)脈造影為陰性，臨床懷疑為子宮動(dòng)靜脈瘺，經(jīng)部分栓塞子宮動(dòng)脈，陰道出血狀態(tài)隱沒，提示超聲判別正確。能證明子宮動(dòng)靜脈瘺應(yīng)首選超聲檢查，且對(duì)于栓塞的效果及監(jiān)測(cè)藥物的療效均可首選彩超超聲檢查。

綜上所述，彩色多普勒超聲可明晰、精確的體現(xiàn)子宮動(dòng)靜脈瘺的病灶，可作為臨床子宮動(dòng)靜脈瘺的主要鑒別手段，且為無(wú)創(chuàng)性診斷，可有效減少不必要的活檢及手術(shù)操作，值得臨床推廣應(yīng)用。