崔小妹，林秀鳳

（福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，福建 福州 350001）

我國(guó)稽留流產(chǎn)的發(fā)生率為13.4%[1]，稽留流產(chǎn)是指孕20周內(nèi)胚胎或胎兒死亡并滯留子宮腔未自然排出，是流產(chǎn)的一種特殊類型，臨床主要表現(xiàn)為超聲檢查胚胎停育。有研究[2]表明，陰道感染會(huì)增加早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染等的發(fā)生率，但目前關(guān)于早期妊娠陰道微生態(tài)的改變是否造成流產(chǎn)的相關(guān)研究較少?；诖?，本研究選取2018年5月至2019年12月本院婦科門診接診的早期妊娠孕婦510例作為研究對(duì)象，通過(guò)分析稽留流產(chǎn)患者及正常妊娠者陰道微生態(tài)狀況，以期對(duì)疾病的發(fā)生及藥物的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年5月至2019年12月本院婦科門診接診的早期妊娠孕婦510例作為研究對(duì)象。其中發(fā)生稽留流產(chǎn)孕婦60例（研究組），正常妊娠至妊娠晚期或足月分娩孕婦263名（對(duì)照組），早期妊娠要求終止妊娠的139例，失訪39例，自然流產(chǎn)5例，葡萄胎2例，異位妊娠2例，失訪率為7.65%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕期首次就診于本院門診；尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或血β-HCG＞5 mIU/mL；無(wú)自訴陰道、外陰不適；無(wú)腹痛及陰道出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期確診陰道感染性疾病并進(jìn)行治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集每位受檢者在檢查前48 h無(wú)性生活，無(wú)盆浴，無(wú)陰道上藥、陰道灌洗等，由門診醫(yī)師用無(wú)菌長(zhǎng)干棉簽在陰道后穹窿處取分泌物，置無(wú)菌培養(yǎng)管送檢。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查取稀釋管加稀釋液11～14滴，用力擠壓棉簽，洗脫標(biāo)本，丟棄棉簽。用稀釋液根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)圖片調(diào)整濃度至革蘭染色濃度，吸取標(biāo)本1滴，制作推片自然晾干；繼續(xù)加稀釋液數(shù)滴，調(diào)整濃度至濕片鏡檢濃度，吸取標(biāo)本1滴，加蓋玻片，盡量減少氣泡產(chǎn)生或標(biāo)本溢出，靜置3～5 min待檢。進(jìn)行形態(tài)學(xué)鏡檢及干化學(xué)檢測(cè)。

1.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系（vanal microbial evaluation system，WMES）包括以下幾方面：①Gram染色后顯微鏡檢測(cè)，檢測(cè)菌群密集度、群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、病原微生物，以Nugent評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分≥7分可診斷為BV[3]；②陰道pH值測(cè)定；③陰道菌群功能：H2O2酶、唾液酸苷酶、白細(xì)胞脂酶。當(dāng)陰道菌群密集度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌，且乳桿菌功能生常，即H2O2（+），白細(xì)胞酯酶陰性，pH值≤4.5，可判定陰道微生態(tài)處于正常狀態(tài)，若評(píng)價(jià)體系中任意1項(xiàng)發(fā)生異常，即可診斷為陰道微生態(tài)失衡。

1.3 觀察指標(biāo)分析患者陰道微生態(tài)狀況的綜合結(jié)果（平衡或失衡狀態(tài)）；比較兩組年齡及孕周情況；比較兩組陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)及干化學(xué)，包括陰道清潔度、細(xì)菌密集度、菌群多樣性優(yōu)勢(shì)菌、pH值、過(guò)氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶及需氧菌陰道炎（AV）、細(xì)菌性陰道?。˙V）、霉菌性陰道炎（VVC）等指標(biāo)；比較兩組微生態(tài)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期妊娠孕婦陰道微生態(tài)分析結(jié)果510例早期妊娠孕婦中，400例（78.43%）孕婦陰道微生態(tài)為失衡狀態(tài)，其中194例（38.04%）孕婦存在菌群功能下降，正常菌群孕婦109名（21.37%），見(jiàn)表1。

表1 早期妊娠孕婦陰道微生態(tài)分析結(jié)果Table 1 Results of vaginal microecological analysis of pregnant women in early pregnancy

2.2 兩組年齡及孕周情況比較兩組年齡及孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組年齡及孕周情況比較（±s）Table 2 Comparison of age and gestational age between the two groups(±s)

表2 兩組年齡及孕周情況比較（±s）Table 2 Comparison of age and gestational age between the two groups(±s)

組別研究組（n=60）對(duì)照組（n=263）t值P值年齡（歲）30.21±4.77 29.84±4.07 0.615 0.539孕周（d）46.88±16.09 48.27±14.06 0.672 0.502

2.3 兩組陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)及干化學(xué)比較兩組陰道清潔度、細(xì)菌密集度、菌群多樣性優(yōu)勢(shì)菌、pH值、過(guò)氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶及AV、BV、VVC等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)及干化學(xué)比較Table 3 Comparison of vaginal microecological morphology and dry chemistry between the two groups

2.4 兩組微生態(tài)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果比較兩組微生態(tài)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

3 討論

正常陰道內(nèi)有多種微生物存在，陰道內(nèi)微生物相互依賴、相互制約，維持動(dòng)態(tài)平衡。本研究早期妊娠的孕婦中78.43%的孕婦陰道微生態(tài)處于失衡狀態(tài)，與劉桐等[4]研究結(jié)果一致，即妊娠期陰道微生態(tài)失調(diào)比例較高。分析原因?yàn)?，妊娠期激素水平，如雌激素、孕激素水平升高，陰道?nèi)糖原水平升高，乳酸含量增多，pH值下降，導(dǎo)致陰道微生態(tài)發(fā)生變化，主要為正常菌群和菌群功能下降（21.37%，38.04%）。雖然對(duì)照組中79.08%（208/263）的孕婦陰道微生態(tài)失衡，卻仍正常妊娠至晚期并正常分娩，表明早期妊娠微生態(tài)失衡不會(huì)造成早期妊娠期的不良結(jié)局。此種失衡狀態(tài)僅為妊娠早期陰道微生態(tài)群組的檢查表現(xiàn)，不會(huì)造成明顯的臨床病征。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，陰道微生態(tài)群落在不同孕期可由正常轉(zhuǎn)為不正常，或由不正常轉(zhuǎn)為正常，因此，單次微生態(tài)狀況不能評(píng)價(jià)整個(gè)妊娠期陰道微生態(tài)，應(yīng)及時(shí)告知早期妊娠孕婦孕早期陰道微生態(tài)為動(dòng)態(tài)變化，避免焦慮和過(guò)度治療。

表4 兩組微生態(tài)綜合評(píng)價(jià)及分析結(jié)果比較Table 4 Comparison of the micro-ecological comprehensive evaluation and analysis results between the two groups

胚胎染色體異常和高齡孕婦等是造成稽留流產(chǎn)的主要原因[6-7]。本研究結(jié)果顯示，稽留流產(chǎn)率為11.76%（60/510），兩組年齡及孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高齡孕婦占比較低，考慮因年齡因素造成胚胎異常的病例數(shù)減少，低于我國(guó)稽留流產(chǎn)發(fā)生率。兩組陰道清潔度、細(xì)菌密集度、菌群多樣性優(yōu)勢(shì)菌、pH值、過(guò)氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶及AV、BV、VVC等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮陰道微生態(tài)的狀況改變僅為陰道局部的微生態(tài)變化，并非造成早期妊娠不良結(jié)局的直接原因，或由于宮頸黏液栓的保護(hù)作用使這種陰道的局部改變對(duì)胚胎的影響相對(duì)較小。在對(duì)陰道微生物群與IVF受孕率的研究中發(fā)現(xiàn)，異常陰道微生物群與正常陰道微生物群受孕率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，考慮子宮內(nèi)膜定植菌群與陰道微生物群存在差異。生殖道中存在活菌，在頸管、子宮、輸卵管和腹膜液中發(fā)現(xiàn)的微生物群落不同于陰道微生物群落[9]，即陰道局部的AV、BV、VVC或炎癥反應(yīng)、菌群功能下降并未對(duì)宮腔胚胎造成影響。對(duì)早期妊娠孕婦無(wú)癥狀的陰道微生態(tài)改變應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，無(wú)需局部藥物治療。有研究[10-11]表明，幾種病原體的感染會(huì)增加早期妊娠稽留流產(chǎn)的發(fā)生率，與支原體、衣原體、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲等感染有關(guān)，早期妊娠稽留流產(chǎn)與特殊感染有關(guān)，對(duì)于有流產(chǎn)史患者應(yīng)進(jìn)行特殊感染檢查并進(jìn)行針對(duì)性治療。

綜上所述，早期妊娠陰道微生態(tài)的局部改變并非是早期妊娠稽留流產(chǎn)的發(fā)生原因，無(wú)癥狀者無(wú)需局部治療，特殊感染應(yīng)針對(duì)性治療。