湯夢巖 陳旻靜 劉林嶓 李廣帥 趙高峰

鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

巨乳癥是由于乳房的脂肪、乳腺及結締組織過度增生引起的乳房體積過度增大[2]。可導致患者體態(tài)臃腫、肩酸背痛，以及乳房下皺襞濕疹、皮炎等皮膚疾病，甚至影響呼吸功能，嚴重影響患者的生活質量[1]。乳房縮小成形術是治療巨乳癥唯一有效的方法，術式繁多且各有優(yōu)缺點。1986年韓建群[3]首次報道了無垂直瘢痕下蒂瓣法，雖然乳房塑形滿意，但應用范圍有限?；诖?，本研究在其基礎上對乳房下皺襞切口進行改良，效果理想。現對患者的臨床及隨訪資料進行分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料收集2015-01—2019-12我院行改良無垂直瘢痕下蒂瓣法乳房縮小成形術治療的45例中、重度巨乳癥女性患者資料，包括年齡、體質量指數(BMI)、生育哺乳史、乳房手術史、乳頭至胸骨切跡距離、手術前后乳房及乳暈大小、乳頭乳暈感覺功能等。年齡22～55歲，平均38.22 歲。有生育哺乳史28例，未生育17例。乳房中度肥大26例，重度肥大19例。平均BMI 24.75 kg/m2。所有患者均進行術后隨訪，隨訪時間3～39個月,中位隨訪時間14.16個月。

1.2手術方法

1.2.1 術前設計(圖1～圖3) 患者站立位，雙側新乳頭位置(F)設計在同側鎖骨中線距鎖骨中點18.0～22.0 cm處。乳暈大小以新乳頭位置為中心，半徑2.0～2.5 cm。距新乳暈下緣6.0～8.0 cm設計新乳房下皺襞，兩側與原乳房下皺襞終點相交，為新乳房下界(DE)。以原乳頭為中心設計半徑2.0～2.5 cm的環(huán)形切口(A)。于原乳房下皺襞設計下蒂瓣，下蒂瓣基底部寬8.0～12.0 cm，兩側外緣與原乳暈外緣相連，形成邊長為12～14.0 cm的扇形帶蒂皮瓣(ABC)。

1.2.2 手術方法(圖4) 以滾軸取皮刀去除一側乳房設計的扇形皮瓣表皮層，沿原乳暈、乳房下皺襞、新乳暈、新乳房下皺襞的切口切開皮膚、皮下及乳腺組織。切除設計的下蒂瓣以外的切口內皮膚、皮下組織及腺體。下蒂瓣乳暈下保留2.5～4.0 cm的厚皮下組織，下蒂瓣基底部保留一部分腺體組織與胸肌相連。創(chuàng)面徹底止血，將帶乳頭、乳暈的下蒂瓣上提，經設計的新乳房下皺襞皮瓣下方隧道轉移至新乳暈位置穿出。留置負壓引流管，2-0可吸收線將下蒂瓣與胸肌筋膜縫合固定，3-0、4-0可吸收線縫合乳腺組織及皮下組織，4-0絲線縫合皮膚。同法行對側乳房縮小成形術。觀察雙側乳房大小及位置基本對稱，兩側新乳房形成飽滿的半球形，加壓包扎固定，術畢。

圖1-4 術前及術中切口設計示例

圖1 術前設計示例：A 原乳頭乳暈位置，BC 下蒂瓣基底部，GH 原乳房下皺襞，DE 新乳房下皺襞，F 新乳頭乳暈位置。圖2: 術前正立位設計 。圖3：術前乳房下蒂瓣設計。圖4：術中平臥位切口。

1.2.3 術后處理 行負壓引流2 d，待引流液顏色較淡且<10 mL時拔除。加壓包扎5 d，解除包扎后彈性塑形固定。術后第10～14天視切口愈合情況分次拆除縫線。

1.3療效評價(1)術后并發(fā)癥。(2)術前及末次隨訪時，用標準軟尺測量患者手術前后站立位雙側乳房乳暈直徑、乳頭距同側下皺襞中心點距離、乳頭距胸骨上切跡距離，以及過乳頭胸圍。采用乳房形態(tài)評分量表評價乳房形態(tài)評分(滿分100分，分值越高提示形態(tài)越佳)。使用溫哥華瘢痕評定量表(Vancouver Scar Scores, VSS)評分標準評價手術切口瘢痕效果(分值越高提示瘢痕越嚴重)[4-5]。(3)術前乳房并發(fā)癥改善效果。

2 結果

2.1術后并發(fā)癥45例患者中，2例(4.44%)患者新乳房下皺襞切口處瘢痕增生。其中，1例于術后6個月二次手術修復；1例(2.22%)切口脂肪液化，經換藥后愈合。未發(fā)生積血、積液、感染、血腫、乳頭乳暈壞死等并發(fā)癥。經門診或電話隨訪，乳頭乳暈感覺功能基本與術前一致(典型病例如圖5)。

患者女，30歲。術前：BMI 34.63 kg/m2。乳頭至胸骨切跡中點距離：左側37 cm，右側40 cm；乳暈直徑：左側8 cm，右側9 cm；雙側乳頭至同側乳房下皺襞距離：左側17 cm，右側15 cm。術中切除乳房腺體：右側約650 g,左側約600 g。術后3個月乳房形態(tài)良好，對手術效果滿意。

ab：術前正側位照 cd：術后拆線正側位照 ef：術后3個月正側位照

2.2乳房形態(tài)及瘢痕評估術后隨訪3～39個月。末次隨訪時的雙側乳暈直徑與術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而且乳頭距同側下皺襞中心點距離、乳頭距胸骨上切跡距離、過乳頭胸圍、乳房形態(tài)綜合評分，以及末次隨訪時的VSS評分均較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前、術后乳房形態(tài)測量及評分、術后溫哥華瘢痕量表評分

2.3術前乳房癥狀改善效果45例患者中，術前并發(fā)肩背酸痛27例(60.00%)，乳房濕疹24例(53.00%)，活動障礙者18例(40.00%)，乳房疼痛15例(33.00%)，平臥有壓迫感12例(27.00%)，乳腺纖維腺瘤增生12例(27.00%)，10例患者訴有自卑心理(22.00%)。給予對癥治療后，除14例乳房疼痛癥狀未得到明顯改善外，其余術前并發(fā)癥均顯著改善。見表2。

表2 手術前后乳房癥狀占比

3 討論

乳房縮小成形術的術式有McKissock垂直雙蒂法、Lejour法、Robbins法、雙環(huán)法、抽吸法以及各種改良方法[6-11]。這些術式在乳房塑形和遺留瘢痕方面都有不同程度的局限性。Robbins[9]首創(chuàng)的保留下蒂瓣進行乳房縮小成形術雖具有設計簡單、易操作、乳房塑形較好等優(yōu)勢，但乳暈與乳房下皺襞間存在垂直瘢痕。韓建群[3]在Robbins下蒂瓣法基礎上去除了垂直瘢痕，但乳房下皺襞瘢痕較突出，適用范圍有限。本研究在此基礎上又進一步進行改良，其主要特點為：(1)下蒂瓣的設計保證了乳頭、乳暈復合體的血液供應及神經支配[12]，乳頭、乳暈復合體經皮下隧道穿出后固定于新乳暈區(qū)的真皮平臺上，使乳頭、乳暈在大幅度提升的同時外形保持不變，避免了環(huán)乳暈切口術后因張力過大而增生變寬[13]。不但顯著改善了乳頭距同側下皺襞中心點距離、乳頭距胸骨上切跡距離、過乳頭胸圍，而且乳暈平均直徑與術前差異無統(tǒng)計學意義；乳頭乳暈感覺功能與術前基本一致。(2)切除組織靈活，避免了垂直瘢痕，并且乳房下極切口隱藏于乳房下皺襞。術后乳房形態(tài)評分顯著優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義。而且VSS評分僅為(3.15±0.81)分。(3)由于乳房形態(tài)得到改善，加之VSS評分較低，故患者術前的乳房癥狀得到較大緩解，尤其是乳房下皺襞濕疹緩解率為100%。

行無垂直瘢痕下蒂瓣法乳房縮小成形術時需注意：(1)新乳房體積主要由保留的下蒂瓣體積決定。下蒂瓣長度根據原乳房乳頭至下皺襞距離而定；若下垂程度較重，可對下蒂瓣進行折疊后穿出皮下隧道。下蒂瓣寬度決定乳頭乳暈血運情況，因此不可過窄，通常取8.0～12.0 cm；其厚度可根據患者體形、乳房大小調整，基底部一般保留8.0～10.0 cm，從下自上，逐漸變薄。(2)對于輕、中度乳房下垂患者(尤其是新乳暈與原乳暈上緣距離<6 cm者)，在下蒂瓣基底部中央保留部分弧形皮膚組織，以解決皮膚組織量不足的問題[14]。由此擴大了本術式的適用范圍。(3)乳房血液供應的深部動脈穿出點以內下象限最多[15]，保留乳頭、乳暈及下蒂瓣下一定量(至少3 cm)的乳腺組織，不僅可減少術中出血，還可避免術后乳頭、乳暈復合體的缺血壞死。此外，乳頭、乳暈的感覺及勃起功能主要由第四肋間神經外側支支配[16]，保留較寬、較厚的下蒂瓣基底部可較少損傷第四肋間神經外側支，從而利于保障乳頭、乳暈的功能。

本術式也存在一些不足，如保留乳房下極覆蓋下皺襞切口，雖然避免了垂直瘢痕，但對于乳房橫徑較長的患者，在寬度上無法切除多余的皮膚，效果欠佳。

綜上所述，無垂直瘢痕下蒂瓣法行乳房縮小成形術具有操作簡單、手術時間短、出血少，術后乳房形態(tài)自然、瘢痕隱蔽、美觀持久、并發(fā)癥少，以及患者滿意率較高等優(yōu)勢，是一種較為理想的縮乳方法。