黃智慧 孟紅梅 陸文婷

1長春中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院 130117；2吉林省人民醫(yī)院綜合手術(shù)部，長春 130021

自我國實施計劃生育政策開始，為了保證人口數(shù)量〔1〕，避孕便成為了一種必要手段。放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)是育齡期女性較為常見的避孕方式，但是隨著年齡增長，早期放置節(jié)育環(huán)的女性相繼絕經(jīng)，取環(huán)的絕經(jīng)期女性逐漸增多〔2〕。絕經(jīng)期女性由于子宮腔及宮頸管出現(xiàn)萎縮狹窄、節(jié)育環(huán)的使用超出年限等原因，使得節(jié)育環(huán)在體內(nèi)容易出現(xiàn)嵌頓、移位等，導(dǎo)致術(shù)中取環(huán)操作難度增加，甚至無法取出。這種情況不僅給患者身體帶來巨大的疼痛感，給其精神上、心理上也會帶來不同程度的痛苦〔3-6〕。國際疼痛研究學(xué)會(IASP)提出的疼痛新定義為：一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗〔7〕。被確定為第五大生命體征的疼痛〔8〕，之所以得到越來越多的關(guān)注，是因為它不僅僅是主觀感受，同時也是客觀指標。對絕經(jīng)期取環(huán)女性應(yīng)用靜脈復(fù)合麻醉術(shù)雖然可以使其無痛苦，但術(shù)中產(chǎn)生的副作用無疑增加了手術(shù)意外的風險，特別是患有心血管疾病的老年女性危險性更大，所以在非必要情況下極少使用靜脈復(fù)合麻醉。而對于其他類型的麻醉方式，鎮(zhèn)痛效果也均不理想〔9〕。因此，筆者擬通過現(xiàn)象學(xué)研究方法中的半結(jié)構(gòu)式訪談，借助NVivo10.0軟件了解和分析絕經(jīng)期取環(huán)女性患者疼痛的親身經(jīng)歷及其對于未來疼痛管理的希望和期待，即疼痛體驗和疼痛管理期望，為制定針對性疼痛管理措施提供有效依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，于2020年6～9月選取吉林省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)室的11名絕經(jīng)期取環(huán)女性患者。納入標準：①40歲以上女性，停經(jīng)12個月以上并排除妊娠者〔10〕；②要求進行取環(huán)手術(shù)；③疼痛程度數(shù)字評分量表(NRS)≥4分；④視力、聽力正常，具有良好的語言表達能力；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①伴有其他疾病導(dǎo)致的疼痛；②存在取環(huán)禁忌證；③需全身麻醉的取環(huán)手術(shù)；④存在認知功能障礙和意識障礙，不能準確評估自身疼痛者。樣本量以資料的飽和為基本原則，即當沒有新的信息獲得、信息出現(xiàn)重復(fù)時停止資料的收集。受訪過程中，有5人因身體不適、情緒不良、拒絕錄音等原因拒絕參加研究，最終本研究訪談了11名受訪者后出現(xiàn)了資料的飽和。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1資料收集 在訪談開始前，向受訪者介紹本研究的目的、意義，并簡要說明訪談內(nèi)容，選擇合適的時間和獨立安靜、不受干擾的場所，包括觀察室、休息室等地點，遵循保密原則，承諾患者雖采取錄音形式但保證進行匿名和編碼處理，得到患者的理解和配合后簽署書面知情同意書。通過研究文獻和小組探討確定訪談提綱，按照擬定的訪談提綱對2名符合條件的絕經(jīng)期取環(huán)女性患者進行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果對訪談提綱進行修改。預(yù)訪談的兩名患者不作為本研究的正式訪談對象，訪談提綱見表2。訪談結(jié)束后核對、補充個人基本信息，以編號P代替患者姓名，整個訪談全程錄音，訪談時間為20～30 min。

表2 訪談提綱

1.2.2資料分析 將全部訪談錄音逐一轉(zhuǎn)錄成文本并整理筆記，借助NVivo10.0軟件進行資料分析。NVivo軟件是較常用的質(zhì)性資料管理軟件，可直接對音頻資料和圖像資料進行編碼〔11〕。本研究使用主題分析法，將收集的資料文本進行全面分析，按照自由節(jié)點和樹狀節(jié)點編碼、分類、歸納后，反復(fù)仔細閱讀，分析出對研究具有重要意義的陳述，尋找資料的共性內(nèi)容，提煉相關(guān)的主題，最終形成結(jié)構(gòu)性描述。

1.2.3質(zhì)量控制 為保證本研究的嚴謹性，研究者主要通過以下幾種方式進行質(zhì)量控制：①選擇獨立安靜的觀察室和休息室等地點進行訪談，防止受到其他人的干擾；②在訪談過程中根據(jù)受訪者的回答適當調(diào)整訪談提問方式及順序，追問有價值的問題，同時記錄受訪者的面部表情、肢體動作及思考等，以便更全面、深刻地理解訪談內(nèi)容；③研究者親自進行訪談、錄音，將錄音及時轉(zhuǎn)錄成文本并進行反復(fù)多次的回顧分析；④將所有原始資料進行保存，分析建立的相關(guān)主題，并經(jīng)由2名研究者證實。

2 結(jié)果

通過對11名絕經(jīng)期取環(huán)女性患者的訪談資料進行整理、反復(fù)分析和總結(jié)，最終歸納出3個主題：疼痛劇烈、疼痛管理現(xiàn)狀不容樂觀、患者的疼痛管理期望。

2.1 主題一：疼痛劇烈

2.1.1患者在取環(huán)手術(shù)過程中的疼痛感受強烈 7名患者NRS評分在重度疼痛范圍內(nèi)，4名患者NRS評分在中度疼痛范圍內(nèi)。P5：“我當時做的時候大夫就說我的環(huán)移位了，一個醫(yī)生變兩個醫(yī)生，當時麻藥也沒多大作用，還是疼，感覺醫(yī)生拿著鉗子把子宮生生的往出拽，最后圓圓的環(huán)變成了一根直直的鐵絲，那種疼，只有做過的人能知道?！?P11：“取的時候就像薅肉的那種疼，我只能努力忍受，不忍也沒有辦法，就想著快點完事兒。”受訪者對疼痛的自我評分及其對疼痛的描述，表現(xiàn)出了絕經(jīng)期取環(huán)女性患者在手術(shù)過程中疼痛難忍的強烈感受。

2.1.2絕經(jīng)期取環(huán)疼痛對患者的影響很大 絕經(jīng)期取環(huán)疼痛對女性患者產(chǎn)生的影響不僅是身體上的，在其精神上和心理上也有著很大的影響。P4：“我疼得汗毛都豎起來了，看著大夫忙活了半天，有點想放棄了?！盤6：“一切手術(shù)的東西都是冰冷的，不知道下一步要干嘛，用啥工具，還疼不疼，還需要多長時間，讓我特別害怕?！盤7：“一個人躺在手術(shù)臺上，雖然有好幾個人在旁邊看著，但還是感覺這個屋子里只有自己?！?通過受訪者的描述，顯示了患者不僅身體上疼痛感覺劇烈，精神上、心理上也出現(xiàn)了孤獨、無助、緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。

2.2 主題二：疼痛管理現(xiàn)狀不容樂觀

2.2.1患者對疼痛的應(yīng)對能力不強 患者對疼痛應(yīng)對能力稍顯薄弱。P1: “我就在死死抓著衣服，前面還能忍一忍，后面就受不了了，就開始叫，我就覺得把這種疼就發(fā)泄出來了。” P3：“大夫在里面勾的時候，我就忍受不了了，不想繼續(xù)了，就下意識的動屁股了，完(結(jié)果)更疼了?！?多數(shù)受訪者在面對劇烈疼痛時，通過在手術(shù)臺上移動臀部不配合手術(shù)、抓捏衣物、喊叫等消極的方式來應(yīng)對。少數(shù)受訪者會采取積極的應(yīng)對方式，如轉(zhuǎn)移注意力等方式。P9：“這個時候我就想我孫子，一想起他我就高興，就會覺得時間過得很快，因為這個時候我的注意力就都放在我孫子身上了。”

2.2.2醫(yī)護人員對患者疼痛的重視程度不足 部分醫(yī)護人員可能由于每天進行常規(guī)配合性操作產(chǎn)生的習(xí)慣性心理，所以忽視了患者的身體疼痛。 P1：“我動的時候大夫就說我太敏感了，她才剛剛開始，肯定有點疼的，叫我別緊張?！?P4：“我和那個美女護士說讓她在我旁邊把著我點兒，因為真的很害怕，這樣我就有底了，大夫說我這個環(huán)嵌頓了，不太好取，有點疼是正常的。”通過受訪者的描述，說明部分醫(yī)護人員認為絕經(jīng)期女性在取環(huán)手術(shù)過程中產(chǎn)生疼痛為正?，F(xiàn)象，所以對患者的疼痛程度不夠重視。

2.3 主題三：患者的疼痛管理期望

2.3.1醫(yī)護人員的關(guān)心和安慰尤為重要 在患者出現(xiàn)疼痛和不良情緒的時候，醫(yī)護人員的關(guān)心和陪伴起到關(guān)鍵作用。P4：“我就是希望我的身邊能有人陪著我，握著我的手，給我依靠，這樣我就不會害怕了?！?P10：“大夫的關(guān)心非常重要！因為這是一種鼓勵吧，對我來說，患者疼的時候，大夫安撫一下，可能就說一下我這種情況不嚴重，我心里面聽得也很舒服。”絕大多數(shù)受訪者都期待醫(yī)護人員能夠主動關(guān)心、默默陪伴、耐心安慰，因為這樣能夠讓她們在取環(huán)手術(shù)過程中感到舒適。

2.3.2醫(yī)護人員細心地操作 對于非全身麻醉的絕經(jīng)期取環(huán)女性患者，醫(yī)護人員在操作時更應(yīng)該耐心、細心。P1：“我希望大夫擴張陰道之前能讓它(陰道擴張器)潤滑一下，這樣就會好很多，要不陰道口特別干會很疼?！盤5：“手法上盡量呢輕柔一些，慢一些?！?P8：“止血的時候動作慢一點，耐心一點，細心一點，態(tài)度也溫柔一些，因為這些鑷子鉤子都是鐵的，我們是血肉之軀啊，得考慮一下我們患者的感受啊?！?通過受訪者的描述，表示她們希望醫(yī)護人員潤滑充分、手法輕柔、耐心仔細，同時也希望醫(yī)護人員能理解患者并關(guān)注其感受。

3 討論

3.1 重視絕經(jīng)期取環(huán)女性患者的疼痛體驗

通過對11名受訪者進行半結(jié)構(gòu)式訪談和分析，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期女性患者在取環(huán)手術(shù)過程中出現(xiàn)疼痛難忍、疼痛程度評分偏高，同時還因疼痛出現(xiàn)了不良情緒。除此之外，多數(shù)患者應(yīng)對疼痛采取消極方式，少數(shù)患者采取轉(zhuǎn)移注意力等積極的應(yīng)對方式，與戚芳、丁焱〔12〕的研究結(jié)果一致。由于醫(yī)護人員每天工作量很大，做的重復(fù)性工作多為常規(guī)的配合性操作，并且熟知絕經(jīng)期女性患者取環(huán)時的疼痛機制，對患者的疼痛習(xí)以為常，所以患者的疼痛體驗可能被部分醫(yī)護人員漠視，導(dǎo)致對患者的疼痛重視不足。而此時患者可能會因為醫(yī)護人員的不關(guān)心甚至忽視，感到更加孤獨、無助。有研究表明〔13〕，在絕經(jīng)期女性患者取環(huán)手術(shù)過程中，及時發(fā)現(xiàn)患者疼痛并予以重視，采取針對性措施，可以有效緩解患者疼痛、提高手術(shù)成功率、減輕患者心理壓力。因此，醫(yī)護人員應(yīng)當重視絕經(jīng)期取環(huán)女性患者的疼痛體驗，密切關(guān)注其疼痛需求并及時采取有效的措施，以減輕患者的疼痛、減少患者的負面心理情緒。

3.2 加強絕經(jīng)期取環(huán)女性患者的疼痛管理

很多研究都指出了絕經(jīng)期女性在取環(huán)時會出現(xiàn)劇烈疼痛，但針對疼痛，多數(shù)研究應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、擴張及軟化宮頸藥物等方式治療〔14-17〕。根據(jù)本研究結(jié)果，患者多希望醫(yī)護人員能理解她們并關(guān)注其感受、在她們出現(xiàn)疼痛和不良情緒時給予關(guān)心和安慰，期待醫(yī)護人員在手術(shù)過程中耐心、細心地操作。所以在疼痛管理方面，不僅要求醫(yī)護人員在操作技術(shù)上改進〔18〕，更要求醫(yī)護人員在患者心理上給予支持。孫躍峰、吳悅〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)期間對絕經(jīng)后實施取環(huán)術(shù)的婦女實施心理護理、健康教育、術(shù)中護理等措施，不僅能減輕患者疼痛、改善負面情緒，提高術(shù)中配合度、還能顯著改善應(yīng)激反應(yīng)，進而提升宮頸擴張效果。因此，筆者認為在以后的疼痛管理中，醫(yī)護人員應(yīng)當在藥物治療的基礎(chǔ)上，對患者進行心理疏導(dǎo)，在手術(shù)過程中采取輕柔手法、緩慢速度、耐心仔細的方式進行操作，同時用輕柔的語氣隨時詢問患者的疼痛程度；當出現(xiàn)異常時，及時采取積極有效的針對性處理措施。此外，對于未來絕經(jīng)期女性取環(huán)方面的研究，以制定安全、及時、有效的疼痛管理方案為重點，并不斷進行優(yōu)化，以減輕患者痛苦。

4 小結(jié)

絕經(jīng)期女性由于生理因素、自身差異性、節(jié)育器等一系列因素，在取環(huán)過程中產(chǎn)生了巨大的生理性疼痛及負性心理情緒。因此，醫(yī)護人員應(yīng)當加強對患者疼痛的重視程度，加強疼痛管理。除此之外，積極應(yīng)對其不良情緒，注重心理護理也尤為重要。

綜上所述，對絕經(jīng)期取環(huán)女性患者制定針對性的疼痛管理措施，可有效緩解患者疼痛，減輕其精神及心理上的痛苦，提高患者配合度，縮短取環(huán)時間，提高手術(shù)成功率和患者的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突