呂紅艷 翟宇佳 董紅娟

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室 518000

手術(shù)室是集搶救、治療于一體的重要科室，具有多學(xué)科交叉、技術(shù)操作性強(qiáng)等特點(diǎn)〔1〕。臨床實(shí)習(xí)直接影響護(hù)理專業(yè)學(xué)生(護(hù)生)對專業(yè)知識和實(shí)踐技能的掌握〔2〕。隨著手術(shù)室護(hù)理觀念的更新，要求護(hù)生在手術(shù)室護(hù)理教學(xué)中需掌握與手術(shù)室相關(guān)的各學(xué)科知識，但因手術(shù)室工作內(nèi)容復(fù)雜、日常工作強(qiáng)度大及實(shí)習(xí)期短等多方面原因，使部分護(hù)生難以掌握手術(shù)室專業(yè)知識，因此如何有效提高護(hù)生對手術(shù)室專業(yè)知識和操作技能的掌握已成為臨床教學(xué)的難點(diǎn)〔3〕。啟發(fā)式教學(xué)是一種以問題為先導(dǎo)、以典型臨床病例為基礎(chǔ)的啟發(fā)式教學(xué)方法，該教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，采用多種方式調(diào)動學(xué)生積極性和學(xué)習(xí)興趣的教學(xué)模式，使學(xué)生變被動為主動，從而提高學(xué)生各方面能力〔4〕。基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法是一種以問題為中心、以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，該護(hù)理模式主要體現(xiàn)以學(xué)習(xí)者為中心的自主學(xué)習(xí)、以小組為單位的合作學(xué)習(xí)及以問題為導(dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)這三個方面〔5〕。本課題組于2018年以來將啟發(fā)式教學(xué)與PBL教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用，在提高護(hù)生考核成績、綜合能力及帶教老師教學(xué)水平等方面均取得了滿意效果，有效彌補(bǔ)了常規(guī)帶教模式存在的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月在深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室臨床實(shí)習(xí)的2015級本科護(hù)生80名，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，各40名。研究組男生5名，女35名；年齡22～24歲，平均(23.1±1.2)歲。對照組男7名，女33名；年齡22～25歲，平均(23.8±1.8)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組臨床帶教老師均具備主管護(hù)師以上職稱或本科以上學(xué)歷，且具備良好的專科操作技能、職業(yè)素養(yǎng)、溝通能力和思想道德素質(zhì)，一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有護(hù)生為護(hù)理本科實(shí)習(xí)生，②護(hù)生學(xué)制為4年，已完成臨床理論課程學(xué)習(xí)，③均通過醫(yī)院統(tǒng)一的入院實(shí)習(xí)考試，④考核合格進(jìn)入手術(shù)室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，⑤以往未接受過啟發(fā)式教學(xué)模式與PBL教學(xué)模式，⑥所有護(hù)生對本次研究項(xiàng)目知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：?？飘厴I(yè)護(hù)生。

1.3 方法

1.3.1對照組 本組采取傳統(tǒng)“一對一帶”臨床帶教法，護(hù)生進(jìn)入科室后，手術(shù)室教學(xué)組長對護(hù)生進(jìn)行崗前基礎(chǔ)培訓(xùn)、手術(shù)室操作技能的教育。其中，崗前基礎(chǔ)培訓(xùn)內(nèi)容包括〔6〕：①講解實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃、著裝規(guī)范、組織制度及科室概況；②介紹手術(shù)間布局、配置及手術(shù)室環(huán)境、分區(qū)、手術(shù)室?？乒ぷ髁鞒?、常規(guī)制度；③講解手術(shù)室管理要求和無菌原則等。手術(shù)室操作技能包括：無菌手術(shù)衣穿脫法、手套無接觸戴法、手術(shù)器械消毒法、無菌包打開法、器械臺鋪設(shè)、手術(shù)物品清點(diǎn)法、器械傳遞法、穿針卡線法及鋪巾方法。隨后由科室臨床帶教老師根據(jù)手術(shù)室護(hù)理實(shí)習(xí)大綱對護(hù)生進(jìn)行“一對一帶”專人帶教，于第4周進(jìn)行護(hù)生教學(xué)能力、理論知識及實(shí)踐操作考核。

1.3.2研究組 本組采取啟發(fā)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式，具體方法如下。

1.3.2.1帶教前準(zhǔn)備工作 ①嚴(yán)把帶教老師資質(zhì)關(guān)：要求手術(shù)室臨床帶教老師有主管護(hù)師以上職稱、本科及以上學(xué)歷，有5年以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，有啟發(fā)式教學(xué)法、PBL教學(xué)法、理論及實(shí)踐考核合格證；②制定教學(xué)計(jì)劃：手術(shù)室實(shí)習(xí)周期與對照組相同均為4 w，根據(jù)護(hù)生特點(diǎn)擬定系統(tǒng)、科學(xué)的教學(xué)計(jì)劃，將實(shí)習(xí)的任務(wù)、目標(biāo)提前告知護(hù)生并上傳至群文件，要求其提前溫習(xí)手術(shù)室相關(guān)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)知識〔7〕；③應(yīng)用多媒體技術(shù)：制作多媒體課件、影音動畫，以圖、文、聲、動畫等多種形式將教學(xué)內(nèi)容呈現(xiàn)出來，以提高教學(xué)效果〔8〕；④選擇典型病例：在實(shí)習(xí)生到崗實(shí)習(xí)前2 d，選擇外科手術(shù)典型病例。

1.3.2.2實(shí)施方法 ①準(zhǔn)備課件素材、精心設(shè)計(jì)課堂：根據(jù)本科護(hù)生培訓(xùn)大綱內(nèi)容做好課程計(jì)劃和進(jìn)度，包括如何策劃課程，分幾個階段，如何分配各階段時(shí)間，如何以多媒體的形式更深動、形象地呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，如何提高護(hù)生注意力并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，如何提高護(hù)生在查閱知識點(diǎn)和討論中對知識的領(lǐng)悟等，確保課堂有完整的統(tǒng)籌計(jì)劃安排；②密切結(jié)合本科護(hù)生教材設(shè)計(jì)探索性、趣味性問題：根據(jù)本科護(hù)生教學(xué)大綱、課程內(nèi)容及手術(shù)室臨床實(shí)踐設(shè)計(jì)問題，確保設(shè)計(jì)相關(guān)問題既能兼顧護(hù)生順利通過考試，又符合大綱要求，做到抓重點(diǎn)和突出難點(diǎn)，以問題為基礎(chǔ)提高護(hù)生分析和解決問題能力、實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及激發(fā)創(chuàng)新思維等〔9〕；③課中提問，巡視啟發(fā)：提問是啟發(fā)式教學(xué)法中首要環(huán)節(jié)，課堂中有針對性的提出問題，并分組討論，帶教老師課堂巡視，仔細(xì)觀察和關(guān)心每位護(hù)生，分組時(shí)合理搭配表現(xiàn)積極、活躍和不積極、沉默的護(hù)生，積極引導(dǎo)，可向護(hù)生提一些既專業(yè)又富有幽默性的問題進(jìn)行啟發(fā)，使護(hù)生做到人人參與、人人發(fā)言、全民動員，有利于培養(yǎng)護(hù)生積極探索精神和綜合能力〔10〕。同時(shí)，在護(hù)生討論過程中，帶教老師鼓勵護(hù)生大膽提問，同學(xué)之間也可互相提問，在課堂中提出問題，大家共同討論，在討論過程中，帶教老師給予適當(dāng)引導(dǎo)。課后布置問題，建立專屬學(xué)習(xí)微信群或QQ群，鞏固所學(xué)相關(guān)知識〔11〕；④理論知識用于實(shí)踐：在護(hù)生實(shí)踐過程中，要求護(hù)生帶著預(yù)習(xí)中的問題去學(xué)習(xí)，并在實(shí)踐過程中尋找答案，若發(fā)現(xiàn)新的問題，可進(jìn)行下一次討論；⑤討論與總結(jié)：討論解決帶教老師提出的問題，護(hù)生在討論過程中充當(dāng)“主角”，最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，將護(hù)生討論所得出的結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評與糾正，并列舉一些典型病例的解決方案，精細(xì)講解重點(diǎn)與難點(diǎn)，還可通過多媒體設(shè)備幫助護(hù)生理解〔12〕。同時(shí)，鼓勵護(hù)生課后查閱相關(guān)資料，了解不懂的問題，以提高護(hù)生解決問題的能力。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1理論、手術(shù)室操作技能考核成績 ①理論知識考核：在臨床帶教學(xué)習(xí)4 w后，兩組護(hù)生均參加護(hù)理學(xué)會統(tǒng)一組織的理論知識考試，每人一臺計(jì)算機(jī)，全封閉式考試，題庫隨機(jī)抽題，難度系數(shù)相當(dāng)，考核內(nèi)容包括2個模塊，即基礎(chǔ)知識(60%)、手術(shù)室專科知識(40%)，總分100分；②操作技能考核：兩組護(hù)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)結(jié)束后，參加統(tǒng)一組織的手術(shù)室技能操作考核，每人抽考3項(xiàng)，考核內(nèi)容包括3個模塊，即：基礎(chǔ)護(hù)理操作(30%)、手術(shù)室專科操作(30%)、手術(shù)配合能力(40%)，總分100分。

1.4.2護(hù)生手術(shù)室單項(xiàng)操作技能考核結(jié)果 手術(shù)室實(shí)習(xí)期結(jié)束出科時(shí)由臨床帶教老師對兩組護(hù)生手術(shù)室單項(xiàng)操作技能進(jìn)行考核，包括無菌手術(shù)包開包法、無菌器械臺的設(shè)立、穿脫無菌手術(shù)衣、戴無菌手套及手術(shù)體位擺放5個方面，總分100分，各方面20分，分值越高則代表護(hù)生手術(shù)室單項(xiàng)操作成績越好。

1.4.3護(hù)生綜合能力 手術(shù)室實(shí)習(xí)期結(jié)束出科時(shí)由臨床帶教老師對兩組護(hù)生綜合能力進(jìn)行評估，該量表包括護(hù)理思維能力、應(yīng)急能力、溝通能力、創(chuàng)新能力及檢索文獻(xiàn)能力5個方面，各方面總分100分，分值越高代表能力越強(qiáng)。

1.4.4教學(xué)方法質(zhì)量反饋 采用該院自擬的教學(xué)方法反饋量表評估護(hù)生對教學(xué)方法質(zhì)量反饋情況，包括即能調(diào)動學(xué)習(xí)興趣、主動性及積極性，能激發(fā)求知欲、能提高溝通和語言表達(dá)能力、能擴(kuò)展知識面、能提高分析和解決問題能力、能提高團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力、所學(xué)知識的聯(lián)系與應(yīng)用、評判性思維和科研思維能力、時(shí)間控制和管理及綜合能力培養(yǎng)等條目，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：不滿意為0分，不太滿意為1分，一般為2分，較滿意為3分，非常滿意為4分，共5個評價(jià)等級，分值越高則表示護(hù)生對教學(xué)方法質(zhì)量反饋越好。

1.4.5臨床帶教老師教學(xué)水平 采用該院自擬教學(xué)目標(biāo)效果評價(jià)調(diào)查問卷調(diào)查護(hù)生對臨床帶教老師教學(xué)水平評價(jià)情況，該量表包括教學(xué)內(nèi)容(太難、適合、簡單)、教學(xué)問題設(shè)計(jì)(過多、合適、較少)、教學(xué)形式(喜歡、一般、不喜歡)及教學(xué)效果(滿意、較滿意、不滿意)4個條目。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生理論知識、手術(shù)室操作技能考核成績比較

兩組理論基礎(chǔ)知識、手術(shù)基礎(chǔ)操作考核成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組理論?？浦R、手術(shù)?？撇僮骷笆中g(shù)配合能力成績均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)生理論、手術(shù)室操作技能考核成績比較分)

2.2 兩組護(hù)生手術(shù)室單項(xiàng)操作考核結(jié)果比較

研究組手術(shù)室單項(xiàng)操作技能考核成績均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)生手術(shù)室單項(xiàng)操作技能考核結(jié)果比較分)

2.3 兩組護(hù)生綜合能力評分比較

研究組各方面綜合能力評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)生綜合能力評分比較(分，

2.4 兩組護(hù)生對教學(xué)方法質(zhì)量反饋情況比較

研究組對教學(xué)方法各項(xiàng)質(zhì)量反饋評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)生對教學(xué)方法質(zhì)量反饋情況比較分)

2.5 兩組護(hù)生對臨床帶教老師教學(xué)水平評價(jià)比較

研究組護(hù)生對臨床帶教老師教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)問題設(shè)計(jì)、教學(xué)形式及教學(xué)效果的評價(jià)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組護(hù)生對臨床帶教老師教學(xué)水平評價(jià)比較(n)

3 討論

護(hù)生實(shí)習(xí)是將護(hù)理知識轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理技能的關(guān)鍵時(shí)期。因手術(shù)室日常護(hù)理工作較復(fù)雜，手術(shù)種類多，突發(fā)事件多，無菌技術(shù)要求嚴(yán)格，對手術(shù)室護(hù)士的操作能力和綜合素質(zhì)具有較高的要求。手術(shù)室護(hù)理本科專業(yè)臨床教學(xué)目標(biāo)要求護(hù)生具備扎實(shí)的手術(shù)室護(hù)理基礎(chǔ)知識、臨床實(shí)踐能力、良好的應(yīng)變能力及創(chuàng)新能力〔13〕。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和手術(shù)室護(hù)理觀念的更新，傳統(tǒng)“一對一帶”臨床帶教模式已不能適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展對手術(shù)護(hù)理工作的要求，在傳統(tǒng)護(hù)理模式帶教下，往往以傳授知識和技術(shù)為核心，不能有效調(diào)動護(hù)生的積極性、創(chuàng)造性，護(hù)生可能表現(xiàn)出實(shí)際操作能力差、適應(yīng)期長及護(hù)理觀念淡漠等情況，使護(hù)生的實(shí)習(xí)效果受到嚴(yán)重影響，更不利于培養(yǎng)出合格的手術(shù)室護(hù)士〔14〕。因此，手術(shù)室護(hù)理本科專業(yè)臨床帶教中有待進(jìn)一步引進(jìn)和探索新的教學(xué)模式，這也是培養(yǎng)手術(shù)室綜合能力型護(hù)理人才的迫切需要。

啟發(fā)式教學(xué)是一種圍繞典型病例展開教學(xué)的教學(xué)模式，可通過提問或問題啟發(fā)、情景啟發(fā)，加深學(xué)生對知識的印象，提高學(xué)生的記憶力〔15〕。該教學(xué)方法要求以學(xué)生為中心，以臨床問題為切入點(diǎn)，以教師為引導(dǎo)，促使學(xué)生從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，充分調(diào)動護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性，使護(hù)生積極主動參與，并體會到學(xué)習(xí)的快樂。同時(shí)，明確護(hù)生的主體地位和教師的主導(dǎo)作用，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中自主思考問題并找出解決方案。啟發(fā)式教學(xué)對教師的自身專業(yè)知識、綜合教學(xué)能力及責(zé)任心均具有較高的要求，要求教師能將理論與實(shí)踐融會貫通，并轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，從以往“我會教什么”“我想教什么”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔冶仨毴绾谓獭薄拔覒?yīng)教什么”，不斷提高綜合教學(xué)水平。

PBL教學(xué)模式首創(chuàng)于1969年加拿大McMaster大學(xué)，1997年第四軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系將此教學(xué)模式首次應(yīng)用于我國護(hù)理教學(xué)中〔16〕。至今經(jīng)歷了20多年的臨床實(shí)踐，該教學(xué)方法在護(hù)理教學(xué)的各個領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用。PBL教學(xué)模式是一種以問題為基礎(chǔ)、以教師提出問題為導(dǎo)向、以學(xué)生共同討論為主體的一種教學(xué)模式，該教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)融入實(shí)際問題中，將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并讓學(xué)生通過思考和分析問題，提高自身自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力，也使學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和教師教學(xué)水平得到進(jìn)一步提高。王瓊瓊、韓飛琴〔16〕研究報(bào)道，PBL教學(xué)法可顯著提高護(hù)生解決臨床實(shí)際問題的能力和手術(shù)室護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。Okubo等〔17〕研究認(rèn)為，PBL教學(xué)模式是一種以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，可提高護(hù)生自主思考和學(xué)習(xí)能力，并能增強(qiáng)護(hù)生與醫(yī)生的協(xié)作能力，減少手術(shù)室護(hù)理安全隱患的發(fā)生，與以往傳統(tǒng)的教學(xué)方法比較，具有較大的優(yōu)勢，是護(hù)理教學(xué)今后發(fā)展的方向。

李詩〔18〕研究報(bào)道，將PBL教學(xué)與啟發(fā)式教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用于內(nèi)分泌科臨床護(hù)理帶教中能提高教學(xué)效果和實(shí)習(xí)生的業(yè)務(wù)綜合能力。本研究顯示，啟發(fā)式教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)模式能夠使護(hù)生在有限時(shí)間內(nèi)掌握手術(shù)室的理論知識和操作技能，提高手術(shù)室護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。分析原因：啟發(fā)式教學(xué)與PBL教學(xué)的聯(lián)合應(yīng)用有效規(guī)避了傳統(tǒng)“一對一帶”教學(xué)方法存在的不足，取長補(bǔ)短，通過在啟發(fā)式教學(xué)中設(shè)立情景教學(xué)，將語言表達(dá)不清楚或無法表達(dá)的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為多媒體課件，有利于護(hù)生掌握，提高了課堂教學(xué)效果。同時(shí)，在典型案例分析教學(xué)中，提高了護(hù)生分析和解決問題的能力、臨床思維能力，調(diào)動了學(xué)生在臨床教學(xué)中的主觀能動性。同時(shí)，在PBL教學(xué)中通過注重培養(yǎng)護(hù)生理論與實(shí)際相結(jié)合的能力，使護(hù)生解決臨床實(shí)際問題的能力得到提一步提升[19]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突