李潘紅

駐馬店市中心醫(yī)院兒童康復科 463000

孤獨癥譜系障礙是兒童時期常見的神經發(fā)育障礙性疾病，臨床多表現(xiàn)為言語障礙、社會交往障礙及興趣范圍狹窄等，嚴重影響患兒生長發(fā)育〔1-2〕。近年來該病患病率呈逐年上升趨勢發(fā)展，但臨床尚未闡明該病發(fā)病機制，臨床缺乏特效治療方法，故臨床多采用特殊訓練來改善患兒臨床癥狀，使其盡可能適應社會環(huán)境〔3-4〕。本研究旨在探討結構化教育聯(lián)合早期心理干預對孤獨癥譜系障礙患兒康復的影響，為臨床治療孤獨癥譜系障礙患兒提供經驗和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2018年6月收治的孤獨癥譜系障礙患兒88例，經醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各44例。納入標準：所有患兒均符合《美國精神疾病診斷分類手冊第5版"孤獨癥譜系障礙診斷標準"解讀》〔5〕和《孤獨癥譜系障礙患兒常見共患問題的識別與處理原則》〔6〕中孤獨癥譜系障礙診斷標準；家屬知情研究內容，簽署同意書；入組前未接受其他心理干預、康復訓練；無精神分裂癥者。排除標準：合并重要臟器器質性損傷；合并癲癇、其他精神疾病者；治療配合度較差者；合并嚴重內科、自身免疫系統(tǒng)疾病。試驗組男25例，女19例；年齡4～12歲，平均年齡(7.85±2.01)歲。對照組男27例，女17例；年齡4～13歲，平均年齡(8.01±2.13)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患兒予以常規(guī)模式康復，每天上午行2 h言語訓練，每天下午行2 h感覺統(tǒng)合訓練，同時予以家屬健康宣教、心理疏導等。在此基礎上，試驗組患兒予以結構化教育聯(lián)合早期心理干預，(1)結構化教育：①環(huán)境結構：訓練場所明確的劃分出游戲區(qū)、個別輔導區(qū)、集體學習區(qū)、物品放置區(qū)等，使整個環(huán)境井然有序，利于患兒學習和適應。②視覺結構：依據(jù)患兒視覺反應較優(yōu)特點，在訓練過程中借助物體的形狀、顏色等特征或采用身體姿勢、圖片、標簽、文字等方法提升患兒對訓練內容的理解；如利用視覺清晰顯示的方法行分類訓練，按形狀分類的物品要選擇同一色的；在洗手等生活能力訓練中，采用視覺指示法，將整個過程用圖畫或文字表明，并教會患兒依照指示進行訓練；在圖片染色訓練中，所用到的器械均有序地放在兒童夠得到的盒子里，利于患兒區(qū)分和發(fā)現(xiàn)訓練的場所和材料。③常規(guī)：患兒日常學習和生活中建立的規(guī)律和習慣，可增強患兒生活自理能力，改善行為問題。④程序時間表：通過圖片或生活環(huán)境中的物品為患兒設置任務完成的順序。⑤個人工作系統(tǒng)：依據(jù)患兒情況設置工作系統(tǒng)，包括環(huán)境結構、視覺結構、常規(guī)及程序時間表，讓患兒盡量了解、掌握怎么做、做什么、何時開始、何時做完等技巧，培養(yǎng)患兒獨立工作能力。每次訓練時間為6 h，每周訓練6 d。(2)心理干預：在治療期間，要求父母養(yǎng)育，強調父母引導，遵循"情境觸發(fā)"方法引導患兒參與人際交往，鼓勵父母帶領患兒參與戶外集體活動，鼓勵患兒參與同齡兒童活動，并向其行簡單的心理干預，如"你看、這個多有趣；跟這個小朋友玩好不好；你猜他在做什么"等引導患兒行獨立思考；在人數(shù)充足的情況下，可開展集體活動，如音樂舞蹈、機體游戲等，避免獨立玩耍，且在患兒有需求時，積極予以回應等。兩組患兒均連續(xù)干預6個月。

1.3 觀察指標

干預前、干預6個月后采用兒童孤獨癥及相關發(fā)育障礙心理教育評定量表(C Psycho-educational Profile，C-PEP)〔7〕評估兩組患兒癥狀嚴重程度，量表共有95個項目，涉及口語認知、認知表現(xiàn)、感知、手眼協(xié)調、粗動作、精細動作、模仿等7個領域，每項分為無、輕、重度三級，分別記為2、1、0分，分值越高，表明臨床癥狀越輕。采用孤獨癥治療評估表(autism treatment evaluatione checklist，ATEC)〔8〕評估兩組患兒行為、社交、感知覺、語言等方面能力，行為方面評分為0～3分，社交、感知覺、語言等方面評分為0-2分，滿分為179分，分值越高，表明癥狀越嚴重。采用兒童孤獨癥行為評定表(autism behavior checklist，ABC)〔9〕評估兩組患兒交往能力、語言能力、感覺能力、自理能力、運動能力，每項能力分為0～4分，分值越高，表明臨床癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者C-PEP各項指標評分

干預前，兩組C-PEP各項指標評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，試驗組C-PEP各項指標評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后C-PEP各項指標評分(分，

2.2 兩組患者ATEC各項指標評分

干預前，兩組ATEC各項指標評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，試驗組ATEC各項指標評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后ATEC各項指標評分(分，

2.3 兩組患者ABC各項指標評分

干預前，兩組ABC各項指標評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，試驗組ABC各項指標評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后ABC各項指標評分(分，

3 討論

孤獨癥譜系障礙是一組以行為異常、社交障礙為特征的發(fā)育障礙性疾病，是兒童時期常見一種疾病，患病率呈逐年上升趨勢發(fā)展，嚴重影響兒童生長發(fā)育及日常生活能力〔10-11〕。目前臨床對于孤獨癥譜系障礙尚無特異性藥物治療，臨床多采用特殊教育、康復訓練等方法來提升患兒認知、個人自理、運動、行為等能力，提升其社交及適應能力〔12-13〕。

既往臨床多以恢復患兒運動能力、感覺障礙為治療目的，多采用簡單易行的身體康復訓練，但經家長反映，患兒對正常社交能力仍較差，與同齡兒童交流少，有明顯心理障礙表現(xiàn)，家長擔心患兒難以獨立生活。多數(shù)家長反映須給予患兒有效心理治療，通過獲取他人的理解、開導、支持、關愛，從而減輕患兒心理障礙〔14-15〕。近年來隨著臨床醫(yī)學不斷的探討，多數(shù)學者提出在早期心理干預基礎上結合結構化教育可有效緩解孤獨癥譜系障礙患兒臨床癥狀，提升其日常生活能力。結構化教育是針對患兒在溝通、社交和思維方面的弱點及視覺空間方面的優(yōu)點進行教育訓練，主要以增進患兒對訓練、環(huán)境和教育內容的服從和理解為核心目的。臨床根據(jù)患兒的具體情況及訓練要求達到目標，對學習環(huán)境，包括教材、空間、時間、教學活動等進行組織性、系統(tǒng)性的安排，然后依據(jù)程序時間表進行逐步訓練，使患兒逐漸適應環(huán)境〔16-17〕。結構化教育過程中可通過視聽綜合刺激、一對一個別訓練等方式來促進患兒語言的發(fā)育，其主要通過情景模擬與圖片等視覺提示，來增加患兒對語言的理解力，充分利用好與患兒每個相處的機會，根據(jù)其現(xiàn)有的語言水平，遵循"提高、精確"原則與患兒進行語言交流，為其創(chuàng)造語言教授環(huán)境，從而改善其語言交流障礙。社會交流障礙是孤獨癥譜系障礙另一大癥狀，患兒難以正確表達出其需求及內心體驗，多表現(xiàn)為一些異常行為。結構化教育過程中通過細致的分析患兒作出異常行為的原因，并根據(jù)實際情況制定目標行為，運用行為塑造原理，逐步強化患兒可以完成或接近目標的行為，形成新的正確行為；同時提醒家屬積極參與活動中，為患兒提供一個與現(xiàn)實接近的環(huán)境，提升其與人交往能力〔18〕。同時教學中充分運用圖表、身體姿勢、語言、標簽、提示等方法增進患兒感知能力；并通過集體訓練、活動、游戲等方式改善患兒運動能力。在結構化教育的同時，通過向家屬宣教、傳授簡單可行、系統(tǒng)的心理干預方式，注重情景觸發(fā)、引導等方式，引導患兒正常的與人進行交流，獨立完成社交及信息處理，從而提升其日常生活能力〔19-20〕。本研究結果顯示，干預后試驗組C-PEP各項指標評分均高于對照組，ATEC各項指標評分、ABC各項指標評分均低于對照組，由此可見，結構化教育聯(lián)合早期心理干預治療孤獨癥譜系障礙患兒安全有效。

綜上所述，結構化教育聯(lián)合早期心理干預可改善孤獨癥譜系障礙患兒臨床癥狀，促進患兒康復。

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