肖 艷，張樹榮

腸系膜上動脈栓塞（superior mesenteric artery embolism，SMAE）是急性腸系膜缺血的主要原因，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，但總體患病率仍處于較低水平，在急腹癥占比不足1%,但其病死率卻超過50%[1]。SMAE由于其臨床表現(xiàn)、實驗室資料缺少特征性，不易確診，加之本病起病急、病情進展迅速，導致病死率較高。為提高臨床醫(yī)師對該病的認識，本研究對42例SMAE患者的臨床資料進行回顧性分析，探討影響SMAE發(fā)生及預后的危險因素，為臨床診治、預后評估提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過電子病歷系統(tǒng)，收集某三甲醫(yī)院2015年9月～2020年11月所有確診為SMAE的患者共61例，經(jīng)篩選后共42例納入研究組，其中男性27例（64.3%），女性15例（35.7%），平均年齡（65.8±13.7）歲，6例為入院后行剖腹探查術確診，其余36例為血管CT檢查確診。排除標準為：（1）因外傷所致的SMAE；（2）癌栓阻塞導致的SMAE；（3）腸系膜上動脈夾層動脈栓塞；（4）住院資料不全，未完成治療自動出院病例。隨機選取同期在該院住院診斷為慢性胃炎患者42例作為對照組，其中男性27例（64.3%），女性15例（35.7%），平均年齡（65.2±9.1）歲。研究組與對照組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。按照治療結局，將研究組分為好轉組與死亡組，其中好轉組32例（76.2%），死亡組10例（23.8%）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 （1）病人基本情況，包括性別、年齡及煙酒史；（2）既往病史，包括高血壓病、糖尿病、心臟疾病、房顫、動脈栓塞、腹部手術史等；（3）主要臨床癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、便血等；（4）實驗室資料為患者入院后首次靜脈血檢測結果，包括血常規(guī)、血生化、血脂、凝血常規(guī)、肝腎功能等指標；（5）影像學檢查包括腹部超聲、CT及血管CT，外周血管超聲等；（6）患者治療方法及結果、住院天數(shù)等。

1.2.2 危險因素分析 （1）通過比較研究組與對照組患者基本情況、既往疾病史、血脂等，分析SMAE發(fā)生的危險因素；（2）比較好轉組與死亡組患者基本情況、既往病史、臨床癥狀、檢查資料等，分析影響SMAE預后的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，采用t檢驗進行兩兩比較；非正態(tài)分布采用M±Q表示，采用秩和檢驗；逐步線性回歸法篩選變量，二元Logist ic回歸進行危險因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SMAE的危險因素分析

2.1.1 既往史比較 研究組患有高血壓病、房顫、動脈栓塞史、腹部手術史及動脈硬化均顯著高于對照組（P＜0.05），而煙酒史、糖尿病史、冠心病史兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩分組基本情況、既往史比較[n(%)]

2.1.2 實驗室指標比較 研究組纖維蛋白原、D-二聚體顯著高于對照組（P＜0.05），膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 觀察組與對照組實驗室指標比較

2.1.3 SMAE的危險因素分析 單因素分析顯示，有高血壓、房顫、栓塞史、動脈硬化、D-二聚體增高、纖維蛋白原增高與發(fā)生SMAE呈正相關（P＜0.05），腹部手術史0.05＜P＜0.1（表3）。將單因素分析中P＜0.1的7個變量納入模型進行逐步回歸法篩選，后進行多因素分析，結果顯示，房顫、栓塞史、腹部手術史、動脈硬化、纖維蛋白原增高與發(fā)生SMAE呈正相關（P＜0.05，表4）。

2.2 影響SMAE預后的危險因素分析

2.2.1 基本情況比較 死亡組年齡明顯高于好轉組（P＜0.05），性別、吸煙飲酒情況比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2.2 既往史比較 死亡組存在心臟疾病較好轉組多（P＜0.05），高血壓病、糖尿病、房顫、動脈栓塞史、腹部手術史及動脈硬化比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表3 SMAE危險因素單因素Logistic回歸分析

表4 SMAE危險因素多因素Logistic回歸分析

2.2.3 癥狀體征、檢查資料及治療情況比較 兩組在便血、腸壞死、腹膜刺激征方面差異無統(tǒng)計學意義。存在多處血管栓塞（栓塞血管≥2處）病例中，死亡組明顯高于好轉組（P＜0.05，表5）。實驗室指標比較顯示，死亡組尿素氮高于好轉組，而血小板明顯低于好轉組（P＜0.05），其余指標差異無統(tǒng)計學意義（表6）。死亡組平均住院天數(shù)明顯少于好轉組（P＜0.05），兩組治療方法選擇差異無統(tǒng)計學意義（表5）。

表5 死亡組與好轉組臨床表現(xiàn)及治療情況比較[n（%)]

2.2.4 影響SMAE預后的危險因素分析 單因素分析示存在心臟疾病、存在多處血管栓塞、年齡與SMAE患者死亡呈正相關，血小板與SMAE患者死亡呈負相關（P＜0.05，表7）。將單因素分析中P＜0.1變量使用逐步線性回歸法篩選，最終多處血管栓塞、血小板納入模型，多因素分析示血小板與SMAE患者死亡呈負相關（P＜0.05），多處血管栓塞與SMAE患者死亡為可疑危險因素（0.05＜P＜0.1）（表8，圖1，表9）。

圖1 血小板ROC曲線

表6 死亡組與好轉組實驗室資料比較

表7 SMAE預后單因素Logistic回歸分析

表8 SMAE預后多因素Logistic回歸分析

表9 血小板ROC曲線相關指標

3 討論

腸系膜上動脈主要為大部分空腸和回腸供血，SMAE因腸系膜上動脈血流突然中斷，使其供血區(qū)域腸管驟然缺血而產(chǎn)生以劇烈腹痛為主的一系列臨床急癥。本病多發(fā)生于老年人，隨著年齡的增長，患病率逐漸升高[5]。本病起病急，隨著腸缺血時間的延長，發(fā)生腸壞死、腸梗阻、腹腔感染甚至膿毒血癥的機會也隨之增加[2]，嚴重危及患者生命安全。

本研究結果顯示房顫、栓塞史、腹部手術史、動脈硬化、纖維蛋白原增高是發(fā)生SMAE的危險因素。高水平的纖維蛋白原在凝血初始產(chǎn)生大量纖維蛋白、提高血液黏稠度、增加血小板聚集[3]，促進動脈血栓形成。小部分腸系膜上動脈粥樣硬化者，隨著斑塊的逐漸積累，出現(xiàn)管腔突然閉塞，另外動脈粥樣硬化斑塊脫落可產(chǎn)生栓子，腹部外科手術損傷血管內(nèi)膜、術后患者制動也可產(chǎn)生血栓，造成栓塞。有研究提出房顫是動脈血栓形成一個重要的原因，大約75%的SMAE患者出現(xiàn)房顫，30%的患者存在栓塞史[4]，也有文獻指出腸系膜動脈栓塞的危險因素包括房顫、血栓、栓塞史[5]，與本研究結果一致。

SMAE患者死亡率較高，本組患者病死率為23.8%。本研究結果顯示血小板數(shù)量減少、多處血管栓塞、高齡、患有心臟疾病是SMAE患者死亡的危險因素。患有心臟疾病的老年人基礎病多、體質(zhì)弱，對疾病耐受程度及病后恢復不佳，預后往往較差。有學者也提到，60歲以下、無心臟疾病的急性腸系膜缺血患者其生存率相對較高[6]。當伴有腸系膜上動脈以外血管栓塞，尤其是重要器官血管栓塞時，可造成多器官缺血損傷，加重患者病情。血小板通過多種作用機制使整個凝血過程加速2×108倍[7]，是機體止、凝血過程中最重要成員之一。然而，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，血小板依靠自身攜帶的各種表面抗體、微粒參與機體多種細胞活動，成為機體炎癥免疫反應中重要的一員[8-9]。栓塞性疾病早期血小板消耗多于生成，出現(xiàn)血小板減少，隨著機體功能恢復，血小板可逐漸增多至正常。而當機體處于嚴重感染狀態(tài)時，過度的炎癥反應會抑制血小板生成[10]。低下的血小板水平，在疾病早期會抑制機體炎癥反應[8]，有數(shù)據(jù)表明，血小板減少與發(fā)生嚴重感染呈正相關，甚至可能成為獨立危險因素[11]，血小板數(shù)量減少與感染形成一個惡性循環(huán)。本研究中SMAE患者血小板數(shù)量均減少，死亡組血小板減少程度更是較好轉組明顯，可見死亡組血小板消耗或破壞過多，生成減少，而較低的血小板水平又加快感染的發(fā)生與發(fā)展，增加治療難度，對預后產(chǎn)生不良影響。白奎等[12]也指出，對于嚴重感染性疾病，血小板減少明顯患者預后更差。

雖然SMAE臨床患病率較低，但通過詳細查閱病史及相關檢查檢驗資料，可以在很大程度上提高本病的確診率，對于懷疑腸系膜上動脈栓塞的患者，及時完善針對性檢查，縮短進入治療時間，可提高治愈好轉率及減少病死率。另外，通過分析患者臨床資料，可以預判患者預后。但因本研究病例數(shù)偏少，進行危險因素分析時可能不盡全面，在后期的研究中將繼續(xù)增加樣本量，使數(shù)據(jù)更完善。