邱玉華， 賈育松， 李晉玉， 鄭晨穎， 白春曉， 張 帆， 魏明超， 劉楚吟， 趙學千， 康盛乾， 邸學士， 袁巧妹， 陳 江

1.北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院 骨科，北京100039；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 骨傷科，北京100700

膝骨性關節(jié)炎是一種慢性、非炎癥性關節(jié)疾病，多發(fā)生于中年以后人群，臨床上以關節(jié)疼痛、變形和活動受限為特點[1]。關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術治療膝骨性關節(jié)炎在臨床中應用廣泛，其可改變膝關節(jié)腔內環(huán)境，將關節(jié)磨損脫落的碎屑、滑膜產(chǎn)生的炎癥因子等物質沖洗出來，同時減緩膝關節(jié)退行性變，阻止膝骨性關節(jié)炎進展[2]。髕內側滑膜皺襞是導致膝關節(jié)前內側疼痛及膝骨性關節(jié)炎的重要因素，與膝關節(jié)軟骨損傷呈正相關[3]，因此，髕內側滑膜皺襞松解術對于膝骨性關節(jié)炎的治療具有重要意義。本研究旨在觀察關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術聯(lián)合髕內側滑膜皺襞松解術治療膝骨性關節(jié)炎的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院自2017年9月至2019年7月收治的66例(66膝)Kellgren-Lawrence1、2級的膝骨性關節(jié)炎患者為研究對象。納入標準：符合膝骨性關節(jié)炎診斷標準[4]；年齡50～65歲；無明顯關節(jié)間隙狹窄，符合Kellgren-Lawrence1、2級分級標準[5]；膝關節(jié)無皮膚破損、感染等；隨訪資料無缺失；膝關節(jié)MRI示膝關節(jié)退行性變引起的半月板損傷，膝關節(jié)積液，軟骨損傷，滑膜炎癥反應，滑膜皺襞增厚(厚度>2 mm)，增寬；Sakakibara C或D型皺襞，伴邊緣扭曲、水腫等；對應關節(jié)面下軟骨損傷及骨質水腫[6]。排除標準：外側間室膝骨性關節(jié)炎；Kellgren-Lawrence 3、4級；明顯膝內、外翻畸形或屈膝攣縮；存在膝關節(jié)其他病變，如腫瘤、風濕性關節(jié)炎等；膝關節(jié)周圍皮膚破損或感染；近期接受過關節(jié)穿刺治療；存在其他影響手術開展的疾病。將患者隨機分入A組(n=34)和B組(n=32)。A組中，男性19例，女性15例；平均年齡(55.4±8.1)歲；平均體質量指數(shù)(27.7±4.5)kg/m2；左膝18例，右膝16例；Kellgren-Lawrence1級16例，2級18例。B組中，男性15例，女性17例；平均年齡(56.8±9.4)歲；平均體質量指數(shù)(28.4±4.1)kg/m2；左膝16例，右膝16例；Kellgren-Lawrence1級21例，2級11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 A組行關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術，B組行關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術聯(lián)合髕內側滑膜皺襞松解術。關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術手術過程參考文獻[7]?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)麻醉科醫(yī)師評估采用椎管內或全身麻醉，常規(guī)手術視野消毒、鋪巾。止血帶進行充氣止血，取髕腱旁約1 cm膝關節(jié)外側入路切皮，直鉗擴張切口。鏡頭在鏡鞘保護下進入關節(jié)腔，首先探查關節(jié)囊，重點觀察內側滑膜皺襞形態(tài)，區(qū)分滑膜皺襞類型，繼續(xù)探查髕上滑膜情況，股骨髕骨軟骨面有無損傷，內外側溝有無游離體，接著將膝關節(jié)屈曲 90°下垂，鏡頭對準髁間窩，探查有無前后交叉韌帶損傷，有無髁間窩狹窄及骨贅形成，“4”字盤腿檢查外側半月板及外側間室有無半月板損傷，有無軟骨面損傷，最后膝關節(jié)屈曲位置，膝關節(jié)外翻外旋位置觀察內側半月板，準確找到內側半月板損傷部位，確定損傷類型。從膝關節(jié)內側入路進入，用半月板藍鉗將撕裂不穩(wěn)定的半月板咬除，刨刀打磨半月板，直至半月板在膝關節(jié)伸屈中穩(wěn)定。再次伸直膝關節(jié)，鏡頭對準髕上囊，射頻刀對髕上內側滑膜皺襞進行松解，具體松解范圍根據(jù)術中情況而定，縫合切口后彈性繃帶加壓包扎。術后處理：術后第1天，膝關節(jié)冰敷，抬高術肢；術后第2天開始進行股四頭肌力量訓練和踝泵訓練，可下地活動；1周內膝關節(jié)屈曲角度90°以內，訓練完進行冰敷；4周后開始部分負重訓練；8周后進行正常生活和工作。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較兩組患者術前和術后1、3、6個月的膝關節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[8]、健康調查簡表(36-item short form health survey，SF-36)評分[9]、Lysholm膝關節(jié)評分[10]。

2 結果

66例患者均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。A組和B組術后1、3、6個月的膝關節(jié)VAS評分均低于術前，且B組術后1、3、6個月的膝關節(jié)VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。A組和B組術后1、3、6個月的SF-36評分均高于術前，且B組術后1、3、6個月的SF-36評分均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。A組和B組術后1、3、6個月的Lysholm膝關節(jié)評分均高于術前，且B組術后1、3、6個月的Lysholm膝關節(jié)評分均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表1 兩組患者手術前后膝關節(jié)VAS評分比較分)

表2 兩組患者手術前后SF-36評分比較分)

表3 兩組患者手術前后Lysholm膝關節(jié)評分比較分)

3 討論

骨關節(jié)炎以關節(jié)軟骨變性、壞死脫落為主要病理特點，好發(fā)部位常見于膝關節(jié)。隨著人口老齡化，骨關節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高[11]。關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術廣泛應用于膝骨性關節(jié)炎的臨床治療中，具有創(chuàng)傷小、療效明顯等特點。有研究表明，50%～80%的膝骨性關節(jié)炎患者在關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術后病情得到了明顯緩解[12-13]。

滑膜皺褶起源于胚胎發(fā)育時的滑膜間隔結構，在后期滑膜間隔消失后溶入膝關節(jié)腔，如果間隔至成人階段時仍不消失，則被稱為滑膜皺襞[14]。關節(jié)活動時，滑膜皺襞易進入關節(jié)間隙，導致滑膜皺襞反復炎癥及瘢痕增生，并引起周圍軟骨和半月板結構繼發(fā)性損傷[15]?；ぐ欞旁谙ス切躁P節(jié)炎的發(fā)病過程中扮演重要角色[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，滑膜皺襞者的關節(jié)病變發(fā)病風險高于無滑膜皺襞者[17]。Lyu等[18]發(fā)現(xiàn)，100%的嚴重內側室骨關節(jié)炎患者存在滑膜皺襞?；ぐ欞攀顷P節(jié)鏡下手術治療內側半月板損傷臨床效果的重要影響因素[19]。即使滑膜皺襞在早期未引起臨床癥狀，也不能忽視其潛在的危險性。

本研究選擇的是以髕股關節(jié)和內側間室病變?yōu)橹鞯南ス切躁P節(jié)炎患者。內側間室膝骨性關節(jié)炎患者關節(jié)間隙的狹窄及關節(jié)活動度的丟失會加重內側滑膜皺襞，促進膝骨性關節(jié)炎發(fā)展。滑膜皺襞也是髕股關節(jié)性關節(jié)炎的重要發(fā)病因素。病理性的滑膜皺襞失去了滑膜本身的柔軟和彈性，塞入髕骨與股骨滑車之間會導致軟骨磨損、軟化。因此，對于早期發(fā)生內側間室和髕股關節(jié)膝骨性關節(jié)炎的患者，無論其滑膜皺襞是否嚴重，均可接受髕內側滑膜皺襞松解術治療，以達到防治膝骨性關節(jié)炎的目的。本研究采用射頻刀對滑膜皺襞進行松解，射頻刀優(yōu)勢在于易控制去除滑膜皺襞的范圍及深度，且兼具止血功能。

綜上所述，關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術聯(lián)合髕內側滑膜皺襞松解術治療膝骨性關節(jié)炎安全有效，可明顯改善患者癥狀，緩解疼痛，提高生活質量。