王 環(huán)， 湯淑芹， 鄭龍祥， 王登臺， 湯淑敏

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院1.輸血科；2.急診科，上海 200433； 3.邳州市中醫(yī)院感染管理科，江蘇 邳州 221300

氣管插管是臨床麻醉工作中的一項(xiàng)基本操作，聲門顯露是其中難點(diǎn)，常用的Macintosh直接喉鏡具有熟悉性和易用性，但在聲門顯露過程中要求患者口、咽、聲門成一線，增加了聲門顯露的難度[1-2]。Glidescope視頻喉鏡(Glidescope?video laryngoscope，GVL)是一種廣泛應(yīng)用于口腔及面部整形手術(shù)中的鼻氣管插管[3]，其鏡片前端彎曲60°的特殊設(shè)計(jì)可以良好地顯露喉部結(jié)構(gòu)，提供更好的喉鏡觀察和插管條件，有效降低操作難度，減少喉鏡前端對患者舌根及咽喉部的刺激，特別是在困難氣管插管中具有優(yōu)勢[4-5]。本研究旨在比較GVL與Macintosh直接喉鏡在全身麻醉氣管插管中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2017年1月于海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院接受全身麻醉的520例患者為研究對象。所有患者術(shù)前美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級均為Ⅰ級或Ⅱ級，張口度為2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能障礙及其他氣管插管禁忌證。將患者隨機(jī)分入Macintosh組(給予Macintosh直接喉鏡氣管插管)和GVL組(給予GVL氣管插管)，每組各260例。Macintosh組中，男性186例，女性74例；平均年齡(58.2±2.5)歲；平均身高(168.3±3.1)cm；平均體質(zhì)量(57.7±3.3)kg。GVL組中，男性157例，女性103例；平均年齡(57.8±1.5)歲；平均身高(169.3±4.2)cm；平均體質(zhì)量(59.4±5.3)kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，并進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，記錄無創(chuàng)血壓和心率。100%氧氣10 L/min，面罩持續(xù)氣道正壓10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，3 min，芬太尼(2 μg/kg)、異丙酚(2 mg/kg)按體質(zhì)量計(jì)算誘導(dǎo)麻醉。待患者自主呼吸消失，且肌松程度達(dá)到氣管插管要求時，開始行氣管插管，所有插管均由同一醫(yī)師完成。GVL組：患者去枕平臥，頭頸自然居中，GVL取正中位，從右側(cè)進(jìn)入口咽，鏡片沿正常的口腔和咽部彎曲，向左推開舌體，向下滑動進(jìn)入咽部，觀察顯示器，依次顯示懸雍垂、會厭、聲門；將氣管導(dǎo)管緩慢從鏡片右側(cè)進(jìn)入顯示器視野中，直視插入聲門下；固定導(dǎo)管，拔出管芯，將導(dǎo)管插至合適深度，左手退出喉鏡片，通過聽診胸部和在監(jiān)視器上出現(xiàn)的capnograph波形確認(rèn)氣管插管成功，固定。Macintosh組：采用Macintosh直接喉鏡按照常規(guī)方法顯露喉部和聲門，固定，具體步驟參考文獻(xiàn)[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的氣管插管情況、氣管插管過程中顯露喉部結(jié)構(gòu)程度，以及血流動力學(xué)指標(biāo)。采用Cormack Lehane分級法評估氣管插管過程中顯露喉部結(jié)構(gòu)程度：1級，完全顯露聲門，見聲門前后聯(lián)合；2級，顯露聲門后部，可見聲門后聯(lián)合；3級，僅顯露會厭；4級，僅顯露軟腭，未顯露聲門和會厭。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管情況比較 GVL組聲門暴露時間為(6.1±1.1)s，短于Macintosh組的(13.2±2.6)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GVL組插管時間為(10.1±1.5)s，短于Macintosh組的(25.6±2.1)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GVL組插管成功率為100.00%(260/260)，高于Macintosh組的89.62%(233/260)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Macintosh組咽部不適發(fā)生率為15.76%(41/260)，GVL組為14.61%(38/260)，兩組咽部不適發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 氣管插管后即刻和1、3 min時，Macintosh組患者的收縮壓高于氣管插管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氣管插管后即刻和1、3、5 min時，GVL組患者的收縮壓高于氣管插管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Macintosh組患者氣管插管后即刻的收縮壓高于GVL組，氣管插管后1、3、5 min的收縮壓低于GVL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Macintosh組和GVL組患者氣管插管后即刻的舒張壓高于氣管插管前，氣管插管后1、3、5 min的舒張壓低于氣管插管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GVL組患者氣管插管后即刻的舒張壓低于Macintosh組，氣管插管后1、3 min的舒張壓高于Macintosh組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氣管插管后即刻和1、3、5 min時，Macintosh組和GVL組患者的心率高于氣管插管前，且Macintosh組高于GVL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者氣管插管過程中顯露喉部結(jié)構(gòu)程度比較 Macintosh組1級69例(26.54%)，2級148例(56.92%)，3級43例(16.54%)；GVL組1級241例(92.69%)，2級19例(7.31%)。GVL組顯露喉部結(jié)構(gòu)程度高于Macintosh組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

氣管插管是臨床麻醉工作中的一項(xiàng)基本技能，但由于其操作的侵入性，常會引起一過性血流動力學(xué)變化，尤其在對合并心腦血管疾病的患者進(jìn)行氣管插管的過程中，血流動力學(xué)變化可能導(dǎo)致心、肺、腦的不良事件[7-8]。目前研究認(rèn)為，氣管插管過程中的一過性血流動力學(xué)變化主要是發(fā)生在顯露聲門的過程中，喉鏡鏡片刺激咽喉部平滑肌，刺激大量兒茶酚胺分泌，作用于相應(yīng)受體，導(dǎo)致心率和血壓發(fā)生變化[9-10]。隨著對人體神經(jīng)反射系統(tǒng)認(rèn)識的不斷深入和器械工程學(xué)的不斷進(jìn)步，通過改進(jìn)喉鏡鏡片的形狀和性能，可以減輕喉鏡對會厭、舌根等組織的刺激，進(jìn)而改善血流動力學(xué)指標(biāo)。視頻喉鏡能在氣管插管過程中通過高分辨率的攝像頭將圖像實(shí)時輸出，醫(yī)師可在顯示器直視下進(jìn)行插管，大大減小了視差和肓區(qū)，降低了插管難度，提高了安全性[11-13]。

GVL是一種新型電子光導(dǎo)喉鏡，鏡片前端安裝了高清晰度的攝像頭，能在操作過程中全程提供清晰的實(shí)時影像，不需用力上提喉鏡即可良好地顯露聲門，提高喉部結(jié)構(gòu)的顯露程度。GVL通過結(jié)構(gòu)的改進(jìn)降低了插管的難度，并縮短了插管時間，減少了誤插風(fēng)險(xiǎn)。同時，可視化操作可有效降低喉鏡對氣道軟組織的損傷，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，尤其在對困難氣管插管患者的操作中，可大大提高安全性和插管速度[14-15]。GVL的鏡片為人體工程學(xué)設(shè)計(jì)，前端彎曲角度為60°，與人體咽喉部弧度相近，鏡片中段厚度僅為18 mm，在插管過程中無需占用太多的口腔空間，尤其適用于張口度小或頸部活動受限的患者[16]。但GVL在使用過程中應(yīng)注意：(1)操作前清除患者口腔分泌物?？谇环置谖铮绕涫茄苑置谖?，不利于視頻喉鏡的成像，應(yīng)盡量清除患者口腔分泌物，如無法清除，可考慮換用其他方法進(jìn)行插管。(2)調(diào)整操作角度。針對頸部過短或過度肥胖的患者，GVL在插入過程中，鏡柄前端易觸碰患者的胸部，影響操作，應(yīng)在操作前調(diào)整好角度再行插管。(3)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。經(jīng)鼻氣管插管時，GVL的尖端不一定正對著聲門，需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以調(diào)整尖端位置，必要時行喉外壓迫協(xié)助操作。(4)合理選擇喉鏡。并非所有的氣道問題和并發(fā)癥均能用視頻喉鏡解決，且GVL需要交流電源，不利于外出搶救。

綜上所述，與Macintosh直接喉鏡氣管插管比較，在全身麻醉氣管插管中應(yīng)用GVL更能安全有效地顯露聲門，縮短插管時間，提高插管成功率，改善血流動力學(xué)指標(biāo)。