陸 婷， 楊柏松， 高婷婷

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 錦州 121000；2.北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110042

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是早期開通病變血管的主要方法。隨著PCI的廣泛實施，使用含碘造影劑引起的造影劑腎病(contrastinducednephropathy，CIN)也逐漸受到了人們的關(guān)注。有研究表明，無論是否合并糖尿病，AMI患者在急性期常出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，且與CIN風(fēng)險增加有關(guān)[1]。以往研究指出，目前主要依賴患者入院時的血糖來確定應(yīng)激性高血糖的發(fā)生[2]。然而，在糖尿病患者中，入院時血糖升高是由于應(yīng)激反應(yīng)還是長期的血糖控制不佳或者兩者兼有，臨床無法判斷。Nathan等[3]研究報道，糖化血紅蛋白水平與平均血糖(estimated average glucose，EAG)水平存在線性關(guān)系，并通過公式將糖化血紅蛋白估算為患者近3個月EAG?；诖搜芯?，有學(xué)者提出用入院時血糖減去EAG，以消除長期慢性血糖的干擾，從而更好地評估和量化應(yīng)激性高血糖[4-5]，進而引出應(yīng)激性高血糖指數(shù)(stress hyperglycemia index，SHI)的概念。本研究通過回顧性分析，探討SHI新指標(biāo)對糖尿病合并AMI患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2017年1月至2020年12月于北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院行PCI治療的AMI合并糖尿病的111例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會指南標(biāo)準(zhǔn)診斷AMI，并分為急性ST段抬高心肌梗死和急性非ST段抬高心肌梗死[6-8]，糖尿病定義為既往診斷為糖尿病，或入院時測量糖化血紅蛋白≥6.5%；(2)所有患者入院24h內(nèi)對梗死相關(guān)血管行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)造影劑過敏；(2)嚴(yán)重慢性腎病(腎小球濾過率<30 ml/min/1.73 m2)、血液透析、腹膜透析或腎移植；(3)2周內(nèi)行其他血管造影或服用腎毒性藥物；(4)PCI治療后72 h內(nèi)死亡；(5)嚴(yán)重肝功能不全、惡性腫瘤及其他危重疾病。根據(jù)SHI中位數(shù)(2.48)將患者分為高SHI組(n=56)與低SHI組(n=55)。高SHI組：男性44例，女性12例；平均年齡(63.27±10.19)歲。低SHI組：男性39例，女性16例；平均年齡(63.22±11.96)歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者的臨床資料(人口統(tǒng)計學(xué)資料、合并疾病及藥物、心功能指標(biāo)、實驗室檢查、圍術(shù)期情況)從電子病歷系統(tǒng)中收集，入院血糖、糖化血紅蛋白由患者入院后采取的第1份血標(biāo)本獲得。SHI定義為入院血糖減去EAG[3]。根據(jù)患者不同臨床情況，術(shù)后采用阿司匹林、腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、他汀類、利尿劑等藥物，并采取靜脈水化治療，預(yù)防CIN的發(fā)生。CIN定義為排除其他因素導(dǎo)致的急性腎損傷后，PCI術(shù)后72 h內(nèi)血清肌酐>44.2 μmol/L或較入院時升高25%。

SHI=入院血糖(mmol/L)-[1.59×HbA1c(%)-2.59]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CIN發(fā)病率比較 在111例患者中，23例(20.7%)患者發(fā)生CIN。其中，高SHI組CIN發(fā)生率為30.4%(17/56)，高于低SHI組的10.9%(6/55)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 CIN的危險因素分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SHI、射血分?jǐn)?shù)值<50%、Killip分級≥Ⅱ級、急性ST段抬高心肌梗死、N末端腦鈉肽前體、術(shù)后使用利尿劑及水化液體量均與CIN風(fēng)險增加密切相關(guān)(P<0.1)。見表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SHI(比值比=1.118，95%可信區(qū)間：1.028～1.358，P=0.019)、水化液體量(比值比=1.002，95%可信區(qū)間：1.001～1.004，P=0.008)是CIN的獨立危險因素。

表1 單因素Logistic 回歸分析CIN發(fā)生的危險因素

2.3 SHI對CIN的預(yù)測價值 經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，SHI預(yù)測CIN的ROC曲線下面積為0.673(95%可信區(qū)間：0.564～0.783，P=0.011)，最佳臨界值為0.36 mmol/L。見圖1。68.5%(76/111)的患者的SHI高于最佳臨界值。高于最佳臨界值患者的CIN發(fā)生率為27.6%(21/76)，明顯高于低于最佳臨界值患者的5.7%(2/35)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

圖1 SHI預(yù)測CIN的ROC曲線

3 討論

CIN是AMI患者PCI術(shù)后常見的急性院內(nèi)腎損傷，導(dǎo)致患者住院時間延長以及住院費用增加，目前尚無有效的治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防。因此，探索CIN的危險因素及有效的預(yù)防措施至關(guān)重要。

表2 SHI預(yù)測CIN的發(fā)生/例

AMI是心肌細胞急性缺血壞死的危重癥疾病，AMI合并應(yīng)激性高血糖是機體自我保護的一種應(yīng)激反應(yīng)。Baydar等[9]的研究表明，入院時急性高血糖水平(血糖>198 mg/dl)與AMI患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生密切相關(guān)。然而，在糖尿病患者中，由于受到基礎(chǔ)血糖水平的影響，并不能反映急性血糖升高的水平。本研究通過計算SHI，消除患者入院前長期慢性血糖的影響，反映的是入院血糖較于長期基礎(chǔ)血糖的相對升高變化值，同時，可通過SHI指數(shù)大小來反映患者血糖應(yīng)激時急性波動的幅度。本研究結(jié)果顯示，高SHI組CIN的發(fā)生率明顯高于低SHI組(P<0.05)，表明CIN的發(fā)生不僅與高血糖有關(guān)，同時也受急性應(yīng)激時血糖波動幅度大小的影響。有研究報道，AMI時高血糖水平能加強氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，導(dǎo)致腎內(nèi)缺氧和血容量不足[10]。然而，Monnier等[11]指出，在2型糖尿病患者中，與慢性持續(xù)性高血糖相比，急性高血糖對氧化應(yīng)激的觸發(fā)作用更具特異性。同時，Ceriello[12]的研究表明，急性血糖波動可能增強慢性高血糖所產(chǎn)生的影響。因此，在2型糖尿病患者中，用SHI指數(shù)來評估CIN的風(fēng)險比入院血糖值更可靠。此外，本研究單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，AMI患者射血分?jǐn)?shù)值、Killip分級、急性ST段抬高心肌梗死、N末端腦鈉肽前體、術(shù)后使用利尿劑、水化液體量均與CIN風(fēng)險增加相關(guān)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SHI、水化液體量是CIN的獨立危險因素；且ROC分析發(fā)現(xiàn)，SHI預(yù)測CIN的最佳臨界值為0.36 mmol/L，高于最佳臨界值患者的CIN發(fā)生率明顯增加，提示SHI與CIN的發(fā)生密切相關(guān)，應(yīng)用SHI能進一步區(qū)分CIN高?；颊?；CIN也與患者AMI的嚴(yán)重程度及血流動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)，術(shù)后靜脈水化治療能夠有效補充血容量、促進碘造影劑的排除，從而預(yù)防CIN的發(fā)生。目前，關(guān)于降糖治療能否降低CIN發(fā)生率的報道較少。Lee等[13]的研究提出，在AMI患者中，盡可能控制入院急性血糖的波動而不是絕對高血糖的降糖治療方案，可能會改善患者的預(yù)后，但未研究根據(jù)患者血糖波動的降糖治療與CIN發(fā)生的關(guān)系。因此，需要更多的研究來證實。

本研究存在以下不足之處，樣本量相對較少，僅為單中心研究，不免有局限性，還需設(shè)計前瞻性大規(guī)模多中心研究進一步驗證。另外，本研究只探討了SHI對糖尿病合并AMI患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生的影響，SHI對非糖尿患者的預(yù)測價值有待進一步的研究。

綜上所述，SHI是糖尿病合并AMI患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生的獨立危險因素，可作為CIN發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)。