陳彥芳,謝日華,李萌,胡文星,梁映梅

分娩通常被認(rèn)為是一個自然過程，但19.74%～45.03%女性認(rèn)為分娩是一種創(chuàng)傷[1]，且有1.52%～6.37%產(chǎn)婦發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic Stress Disorder, PTSD)[2]。產(chǎn)后PTSD是指產(chǎn)婦分娩后發(fā)生的延遲性精神應(yīng)激障礙，其主要癥狀為再次體驗分娩過程的負(fù)面感覺，回避與分娩相關(guān)的一切事物，警覺性增高，處于過度應(yīng)激狀態(tài)。產(chǎn)后PTSD不僅會降低母親的社會功能和心理功能，影響親子關(guān)系的建立、伴侶及家庭關(guān)系的和諧，而且會影響嬰兒的認(rèn)知、情緒和發(fā)展，其負(fù)面影響會持續(xù)1年甚至更長時間[3]。近年來，從分娩創(chuàng)傷應(yīng)激的視角關(guān)注產(chǎn)婦精神心理健康問題已成為熱點。本研究旨在通過前瞻性隊列研究探討產(chǎn)后PTSD的危險因素，以期為產(chǎn)后PTSD早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 于2019年10月至2020年6月在本院招募待產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎活產(chǎn)；②年齡18～45歲；③計劃產(chǎn)后42 d返回本院進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查；④同意參與本研究，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重大身體創(chuàng)傷史；②有認(rèn)知障礙、心理創(chuàng)傷史、精神病史及精神病家族史；③嚴(yán)重慢性疾病史。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查問卷。采用研究者自行設(shè)計的調(diào)查問卷收集社會人口學(xué)資料和產(chǎn)科資料。社會人口學(xué)資料包括產(chǎn)婦年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭年收入、家庭支持程度等；產(chǎn)科資料包括產(chǎn)次、流產(chǎn)史、有無害怕分娩、分娩方式、新生兒性別、新生兒出生體質(zhì)量、早吸吮/早接觸、母嬰同室、是否純母乳喂養(yǎng)等。②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙清單-平民版(PTSD Checklist-Civilian version，PCL-C)。該量表由Weathers等[4]編制，包括再體驗癥狀群(5個條目)、回避癥狀群(7個條目)、高警覺癥狀群(5個條目)3個維度。采用Likert 5級評分法，“一點也不”計1分，“極度”計5分，總分17～85分，得分越高，PTSD風(fēng)險越高。量表單個條目得分≥3分作為該癥狀陽性臨界值；再體驗癥狀群中至少滿足1項者為陽性，回避癥狀群與高警覺癥狀群至少滿足2項者為該癥狀群陽性。該量表漢化版本建議以38分作為劃界標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究采用該量表的漢化版本。

1.2.2調(diào)查方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批后，研究者嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)招募待產(chǎn)婦，調(diào)查前解釋本研究目的并取得其書面同意。采用問卷調(diào)查的方式，住院分娩期間收集一般資料，產(chǎn)后42 d在本院產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)后PTSD測評。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用EpiData3.1雙人錄入數(shù)據(jù)，設(shè)置質(zhì)量控制程序，并進(jìn)行一致性和邏輯核查。采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)婦一般資料 共招募產(chǎn)婦750例，其中714例(95.20%)產(chǎn)后42 d完成PCL-C測評并納入最后分析。714例產(chǎn)婦的年齡18～45(28.15±4.92)歲；已婚639例，未婚75例。文化程度：初中以下17例，高中/中專514例，大專以上183例。職業(yè)：工人109例，公務(wù)員68例，專業(yè)技術(shù)人員81例，個體64例，家庭主婦392例。年收入：<3萬元185例， (3～10)萬元512例，(10～20)萬元17例。家庭支持程度：低55例，中等261例，高398例。334例有流產(chǎn)史;280例為初產(chǎn)婦；害怕分娩419例。陰道分娩429例，擇期剖宮產(chǎn)235例，急診剖宮產(chǎn)50例。新生兒：男嬰372例，女嬰342例；出生體質(zhì)量2 280～4 350(3 196.2±403.4)g；576例新生兒實施早吸吮/早接觸及母嬰同室。

2.2產(chǎn)婦PCL-C測評情況 714例產(chǎn)婦中，PTSD陽性68例(9.52%)。產(chǎn)婦PCL-C測評情況，見表1。

表1 產(chǎn)婦PCL-C測評情況(n=714)

2.3產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD的單因素分析 不同年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、年收入、家庭支持程度、流產(chǎn)史、新生兒性別等產(chǎn)婦PTSD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，見表2。

表2 產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的項目 例

2.4產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD的多因素分析 研究顯示，產(chǎn)后PTSD混雜因素包括職業(yè)[6]、經(jīng)濟(jì)收入[7]。因此，以PTSD是否陽性為因變量(0=否,1=是),初次分娩(0=否,1=是)、害怕分娩(0=否,1=是)、分娩方式(以陰道分娩為對照設(shè)置啞變量)、職業(yè)(以工人為對照設(shè)置啞變量)、經(jīng)濟(jì)收入[以(10～20)萬元為對照設(shè)置啞變量]作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，初次分娩、害怕分娩、剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后PTSD的獨立危險因素，見表3。

表3 產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD的Logistic回歸分析

3 討論

3.1產(chǎn)后PTSD陽性率 分娩過程中的多種因素可使產(chǎn)婦產(chǎn)生壓力感，從而導(dǎo)致心理失調(diào)甚至心理創(chuàng)傷。國內(nèi)研究報道，產(chǎn)后PTSD陽性率為5.26%～16.33%[6-7]。國外一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，全球普通產(chǎn)婦產(chǎn)后4～6周PTSD發(fā)生率為4.0%[2]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后PTSD陽性率為9.52%。提示產(chǎn)后PTSD需引起醫(yī)護(hù)人員的重視。由于研究對象的社會文化背景差異性，加之研究設(shè)計的方法、調(diào)查時間、評估工具等因素不同，國內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后PTSD發(fā)生率報道結(jié)果存在一定差異。本研究中，再體驗癥狀群陽性率為14.15%，該癥狀群是指由于分娩給產(chǎn)婦造成不同程度的心理負(fù)擔(dān)，使產(chǎn)婦容易反復(fù)出現(xiàn)不由自主的回憶、情景再現(xiàn)甚至肢體感覺?；乇馨Y狀群陽性率為6.02%，該癥狀群是指由于分娩帶來的壓力，產(chǎn)婦表現(xiàn)出與外界疏遠(yuǎn)、隔離，或逃避與分娩相關(guān)的人、事及情景等。高警覺癥狀群陽性率為18.77%，該癥狀群是指由于分娩對產(chǎn)婦造成生理的不適感及心理的沉重負(fù)擔(dān)，使孕婦敏感多思、精神緊張，對周圍的人或物過度應(yīng)激。產(chǎn)婦高警覺癥狀群陽性率最高，可能與應(yīng)激導(dǎo)致機體內(nèi)分泌改變有關(guān)[8]。

3.2產(chǎn)后PTSD的影響因素分析

3.2.1產(chǎn)次 本研究顯示，初產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后PTSD的風(fēng)險高。究其原因，一是由于缺乏分娩經(jīng)驗，初產(chǎn)婦更容易對分娩產(chǎn)生恐懼感，增加負(fù)面分娩體驗，從而導(dǎo)致產(chǎn)后PTSD的發(fā)生[9]。二是與經(jīng)產(chǎn)婦相比，初產(chǎn)婦在主觀上對疼痛更加敏感,從而放大分娩疼痛感[10]，一項納入13項研究的系統(tǒng)綜述表明分娩疼痛是誘發(fā)產(chǎn)后PTSD的高危因素[11]。三是初產(chǎn)婦產(chǎn)后自我效能較低，在新生兒護(hù)理、母乳喂養(yǎng)等方面經(jīng)驗不足，易產(chǎn)生疲倦感，從而加重分娩相關(guān)的負(fù)面情緒[12]。在臨床工作中應(yīng)加強對初產(chǎn)婦孕期保健、分娩相關(guān)知識、新生兒護(hù)理和母乳喂養(yǎng)等知識的健康教育，降低初產(chǎn)婦因缺乏分娩經(jīng)驗所帶來的分娩恐懼感，同時提高初產(chǎn)婦產(chǎn)后自我效能，有效預(yù)防初產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD的發(fā)生。

3.2.2害怕分娩 害怕分娩是孕產(chǎn)婦對分娩產(chǎn)生的一種主觀負(fù)面情緒。本研究結(jié)果顯示，害怕分娩是產(chǎn)后PTSD的危險因素。日本一項研究表明，害怕分娩是初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD的重要預(yù)測因子[13]，與本研究結(jié)果一致。害怕分娩增加產(chǎn)后PTSD的風(fēng)險，一是害怕分娩增加產(chǎn)婦的負(fù)面分娩體驗，包括害怕分娩疼痛、擔(dān)心在分娩過程中失去行為控制能力、擔(dān)心過多的醫(yī)療干預(yù)，如會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)等，繼而增加產(chǎn)后PTSD的風(fēng)險[14-15]。二是害怕分娩導(dǎo)致產(chǎn)婦更加擔(dān)心新生兒健康。張素云等[16]調(diào)查570名孕婦產(chǎn)期心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)具有害怕分娩情緒的孕婦更擔(dān)心在分娩過程中發(fā)生母嬰死亡、新生兒腦癱、難產(chǎn)等意外。鑒此，應(yīng)加強孕期宣教，如胎心自我監(jiān)護(hù)、分娩過程及注意事項等，產(chǎn)前模擬分娩，增加產(chǎn)婦自然分娩的信心；產(chǎn)時開展導(dǎo)樂陪伴分娩和無痛分娩等項目，減輕產(chǎn)婦的分娩不適感，增加分娩滿意度；產(chǎn)后積極為產(chǎn)婦提供心理護(hù)理，指導(dǎo)家屬多傾聽、支持、陪伴產(chǎn)婦。

3.2.3分娩方式 ①擇期剖宮產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示，擇期剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后PTSD的風(fēng)險是陰道分娩產(chǎn)婦的1.560倍。擇期剖宮產(chǎn)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，可影響產(chǎn)婦的生理機制，促使其機體處于應(yīng)激狀態(tài)，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦生理及心理上的創(chuàng)傷[17]。研究表明，擇期剖宮產(chǎn)會增加產(chǎn)婦再次妊娠時發(fā)生子宮破裂、胎盤前置、異位妊娠等風(fēng)險，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[18-19]。擇期剖宮產(chǎn)的這些負(fù)面影響給產(chǎn)婦造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致產(chǎn)后PTSD發(fā)生增加。②急診剖宮產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD發(fā)生風(fēng)險是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的2.146倍。除上述擇期手術(shù)帶來的負(fù)面影響外，急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦毫無心理準(zhǔn)備，加之急診剖宮產(chǎn)多病情緊急，可能對母兒結(jié)局產(chǎn)生不良影響。研究顯示，與擇期剖宮產(chǎn)相比，急診剖宮產(chǎn)更容易產(chǎn)生不愉快的分娩體驗[20]。急診剖宮產(chǎn)是一種緊急且具有創(chuàng)傷性的手術(shù)，影響產(chǎn)婦的免疫功能、應(yīng)激調(diào)節(jié)能力，且在術(shù)后麻醉藥作用逐漸消退之后,疼痛感會顯著加劇,導(dǎo)致機體發(fā)生應(yīng)激性炎癥反應(yīng)[21]。有研究表明，急診剖宮產(chǎn)增加產(chǎn)婦發(fā)生臨床相關(guān)精神問題的易感性[22]。因此，需倡導(dǎo)自然分娩，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征以減少剖宮產(chǎn)率，并對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦加強健康教育及心理護(hù)理，使產(chǎn)婦安然度過圍手術(shù)期，降低剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的心理和生理創(chuàng)傷。

4 小結(jié)

本研究表明，產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD發(fā)生率較高，初次分娩、害怕分娩、剖宮產(chǎn)是其獨立危險因素，需引起醫(yī)護(hù)人員重視。本研究為單中心研究，有待開展多中心研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。