尹寧寧，米凌玉，李 燕，趙艷琴，薛麗麗，趙雅培*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)超聲科，河北 石家莊 050035；2. 河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2017級，河北 石家莊 050017；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000)

下肢靜脈曲張是因深、淺靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育不完善，導(dǎo)致淺靜脈不規(guī)則迂曲擴(kuò)張伴患肢腫脹、酸痛、沉重感甚至發(fā)展成小腿足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙性改變(如皮膚瘙癢、濕疹、色素沉著、硬化及反復(fù)靜脈性潰瘍等)的一類慢性靜脈性病變。國外文獻(xiàn)報道，大隱靜脈曲張患病率高達(dá)25%[1]；在巴西，靜脈曲張即為曠工的主要原因，尤其是對女性而言，造成了數(shù)百萬個工作日的損失[2]。國內(nèi)報道其患病率隨著年齡增長也呈升高趨勢[3]。下肢靜脈曲張程度按照臨床-病因-解剖-病理生理學(xué)(clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP)臨床分級由輕及重，由于癥狀不典型的性質(zhì)及患者對疾病認(rèn)知及耐受程度表現(xiàn)不一，CEAP臨床分級較低患者求醫(yī)及醫(yī)生給予診斷產(chǎn)生了一些困難[4]。下肢靜脈曲張造成患肢儲存靜脈血量不同，其是否影響下腔靜脈血流量的改變，目前未見報道。本研究旨在應(yīng)用超聲評估CEAP臨床分級與下腔靜脈血流參數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2019年1月1日—12月31日來我院血管外科就診的下肢靜脈曲張患者109例為病例組。所有入組者均按照慢性下肢靜脈疾病臨床-病因-解剖-病理生理學(xué)(clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP)中的C標(biāo)準(zhǔn)分級[5]，即C1：網(wǎng)狀靜脈或毛細(xì)血管擴(kuò)張；C2：靜脈曲張(管徑≥3 mm)；C3：水腫；C4：皮膚及皮下組織改變(色素沉著、濕疹，白色萎縮或脂質(zhì)硬皮癥)；C5：皮膚改變和已經(jīng)愈合靜脈性潰瘍；C6：皮膚改變和活動性靜脈性潰瘍。納入標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)手術(shù)治療的下肢靜脈曲張CEAP臨床分級為C1～C6級患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種先天性心臟發(fā)育畸形、心力衰竭、下腔靜脈及髂靜脈受壓或其他原因所致血液輸出、回流障礙的疾病。研究中患者雙側(cè)下肢CEAP分級不同者，按高分級確定。再根據(jù)是否有皮膚病變將其分為A組(C1～C3級)57例，B組(C4～C6級)52例。另選擇同期與病例組相匹配的健康體檢者27例為對照組(C組)。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(批號2020-R014)，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 所有受檢者均記錄一般資料：性別、年齡、身高、體重，計算體表面積、體重指數(shù)(body mass index，BMI)。體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9，BMI=體重(kg)÷身高(m)2。

患者超聲檢查前24 h需清淡飲食，禁食禁水8 h、排宿便，保持平靜狀態(tài)約15 min及以上。應(yīng)用德國SIEMENS S2000彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為1～5 MHz凸陣探頭，患者仰臥位，下肢自然外展放松，取下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)與雙側(cè)髂總靜脈匯合近心端1 cm處為測量部位，血管增強(qiáng)技術(shù)(vascular enhancement technology，VET)模式測量IVC橫切面長徑、短徑、周長，計算橫截面積(圖1)。VET是應(yīng)用彩色多普勒能量血流數(shù)據(jù)強(qiáng)化二維灰階圖像質(zhì)量，提高血管腔、血管壁的清晰度，精確測量數(shù)據(jù)，被越來越多應(yīng)用于血管檢查[6]。彩色多普勒模式測量IVC縱切面最高流速(Vmax，cm/s)，根據(jù)“靜脈血流量=S×0.57 Vmax/cosθ×60(mL/min)”計算血流量(圖2)。超聲測量Vmax時保持聲束與血管夾角θ在45 °～60 °，取樣線方向與血管長軸保持平行，取樣框大小為血管內(nèi)徑的2～3倍，取樣容積為1 mm、置于血管中心色彩最亮處。上述參數(shù)均測量3次，取其平均值納入統(tǒng)計分析。

圖1 VET模式IVC橫切面示意圖

圖2 IVC-Vmax的測量示意圖

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組一般資料比較 3組性別、年齡、身高差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組、C組體重、體表面積、BMI均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組與C組體重、體表面積、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of the general data among three groups

2.23組IVC血流參數(shù)比較 A組、B組IVC長徑、周長大于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組與B組IVC長徑、周長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組血流量大于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組血流量與B組、C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組間IVC短徑、面積、最高流速差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組下腔靜脈參數(shù)比較Table 2 Comparison of the inferior vena cava parameters among three groups

2.3CEAP臨床分級與一般資料、IVC血流參數(shù)的相關(guān)性 CEAP臨床分級與體質(zhì)量、體表面積、BMI呈正相關(guān)(r=0.290，P=0.001；r=0.255，P=0.003；r=0.310，P<0.001)；與性別、年齡、身高無相關(guān)性(r=0.120，P=0.368；r=0.053，P=0.543；r=0.092，P=0.284)。CEAP臨床分級與IVC長徑、周長、血流量呈正相關(guān)(r=0.250，P=0.003；r=0.203，P=0.018；r=0.229，P=0.007)；與IVC短徑、橫截面積、最高流速無相關(guān)性(r=0.057，P=0.512；r=0.129，P=0.133，r=0.164，P=0.057)。

3 討 論

下肢靜脈曲張是周圍血管常見病，其發(fā)生源于下肢靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)失衡，靜脈高壓導(dǎo)致靜脈壁結(jié)構(gòu)改變[1]。曲張靜脈回流受阻、淤積大量靜脈血，導(dǎo)致皮膚濕疹、潰瘍，不僅影響患者生活質(zhì)量，還易形成血栓威脅患者生命。彩色多普勒超聲可以對其回流靜脈進(jìn)行系統(tǒng)觀察，對其致病原因、具體位置及程度進(jìn)行全面評估，幫助臨床選擇合適的治療方案[7]。本研究首先排除髂靜脈、全程下腔靜脈、盆腔腫瘤壓迫等引起靜脈高壓的因素，以下肢靜脈曲張血液淤滯與下腔靜脈血流參數(shù)的相關(guān)性為切入點(diǎn)，應(yīng)用超聲尋找不同CEAP臨床分級的下腔靜脈血流動力學(xué)改變指標(biāo)。

研究表明，體重是下肢靜脈性疾病的危險因素，使患病風(fēng)險增加93.5%[3]。Vlajinac等[5]根據(jù)多元分析，在超重(BMI 25.0～29.9)和肥胖(BMI>30.0)患者中，慢性靜脈疾病的臨床征象(CEAP的C級別)顯著提高，且在肥胖人群中更明顯。本研究結(jié)果顯示，下肢靜脈曲張CEAP臨床分級C4～C6級的B組患者體質(zhì)量、體表面積、BMI均高于C1～C3級的A組和C組，且與臨床分級均呈正相關(guān)。說明體質(zhì)量越大，CEAP臨床分級越高、皮膚損害越大。肥胖產(chǎn)生的體重壓力會造成股靜脈血液回流受阻，同時，肥胖人群的血液黏稠對股靜脈回流產(chǎn)生阻礙，并可能增加炎癥風(fēng)險，從而導(dǎo)致下肢靜脈曲張[8]。

一項(xiàng)流行病研究顯示，年齡是慢性靜脈疾病的主要危險因素，年齡增長會導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床征象(CEAP中的C分級)、更多的癥狀以及更低的生活質(zhì)量[9]。原因可能與隨年齡增長靜脈瓣膜張力逐漸降低有關(guān)。并且老年人常因小腿肌肉泵功能減弱，不足以對抗靜脈流出阻力，造成血液回流困難，下肢靜脈持續(xù)高壓，從而形成下肢靜脈曲張[10]。本研究結(jié)果顯示，年齡與下肢靜脈曲張CEAP臨床分級無相關(guān)性，與大多數(shù)研究結(jié)果不一致，尚需增大樣本量進(jìn)一步研究。

下腔靜脈是體內(nèi)最大的靜脈干，主要收集下肢、盆腔和腹腔的靜脈血。因此，下腔靜脈作為容量血管，其形狀與血管內(nèi)的容量密切相關(guān)。應(yīng)用超聲取IVC與右心房交接以下約2 cm、縱切面沿IVC長軸走行方向測量其呼氣末、吸氣末直徑，計算變異率，評估血容量、指導(dǎo)臨床補(bǔ)液與中心靜脈壓臨床價值相比，結(jié)果有一致性[11-12]。張華東等[13]對頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、IVC及股靜脈4組血管的內(nèi)徑變異度與有效血容量進(jìn)行對比研究，結(jié)果表明，IVC、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈與容量反應(yīng)性均呈正相關(guān)，可作為預(yù)測容量反應(yīng)性的指標(biāo)。

Firmerty等[14]研究指出IVC橫切面是比較理想的測量切面。黃昌云等[15]研究IVC與肝內(nèi)靜脈匯合1～2 cm遠(yuǎn)端處橫切面長徑、短徑、橫切面積及內(nèi)徑變異指數(shù)與老年患者術(shù)前血容量的相關(guān)性，結(jié)果示，IVC橫切面短徑和內(nèi)徑變異指數(shù)對老年患者術(shù)前血容量評估效能更高。孫文朋等[16]研究顯示，超聲測量IVC橫切面的長徑、短徑、面積等在一定程度上能夠?yàn)槔夏昊颊咝g(shù)前血容量評估提供參考。

本研究以靜脈高壓導(dǎo)致下肢靜脈曲張、血液大量淤滯為研究背景，應(yīng)用超聲測量下腔靜脈血流參數(shù)，評估血液回流情況。張青等[17]取劍突下和右側(cè)腹腋中線IVC橫切面測量長徑和短徑，結(jié)果顯示，2個部位長徑、短徑及其呼吸變異指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2個部位的橫切面測量可以相互替代。本研究選取IVC下段，即雙側(cè)髂總靜脈匯合處上方作為研究部位，主要是除外腎靜脈、腸系膜下、上靜脈及脾靜脈血液回流的影響。超聲測量IVC下段橫切面長徑、短徑、周長、面積；縱切面測量最高血流速度，計算血流量。結(jié)果顯示：下肢靜脈曲張與IVC橫切面形態(tài)變化有相關(guān)性，主要表現(xiàn)在長徑、周長增大。分析原因?yàn)椋孩買VC具有管壁薄、平滑肌和彈力纖維少、順應(yīng)性強(qiáng)的靜脈特點(diǎn)，橫切面呈橢圓形。橢圓形周長C=T(r+R)，R、r分別為其長、短半徑值，T為橢圓系數(shù)，由r/R值查表得到相應(yīng)T值；表中T與R變化呈同向變化，與r呈反向變化。橢圓形面積公式S=πrR，面積與r、R有關(guān)，因此，橢圓形周長、面積與長徑、短徑非線性相關(guān)。IVC長徑、短徑改變對不同疾病狀態(tài)下血流量評估有不同指導(dǎo)意義，有一定研究價值。②IVC為腹膜后血管，因腹壁肥厚脂肪、腹腔網(wǎng)膜及腸道氣體影響，操作者往往在檢查中施加不同壓力求得清晰圖像，導(dǎo)致靜脈不同程度癟陷，由此造成個體間測量存在一定誤差，不可避免影響統(tǒng)計結(jié)果可靠性。另外，操作者手法、經(jīng)驗(yàn)對測量結(jié)果會產(chǎn)生影響，如下腔靜脈橫切面如不垂直測量也會產(chǎn)生誤差。因此，本研究結(jié)果與其他學(xué)者結(jié)果存在不一致性，也是有原因所在。下肢靜脈曲張患者皮膚發(fā)生濕疹至潰瘍的晚期(C4～C6級)，下腔靜脈血流量增加差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因?yàn)椋合轮o脈曲張C1～C3級靜脈血淤滯較少，機(jī)體血容量、IVC血流量無明顯改變。而隨著病程進(jìn)展(C4～C6級)，下肢靜脈淤血量逐漸增多到影響血容量減少時，自身代償機(jī)制啟動，心輸出量增加，流經(jīng)IVC的回心血流量相應(yīng)增加。因此，IVC形態(tài)與血流量變化密切相關(guān)，一方面IVC周長、長徑、短徑逐漸增大，影響血流量增加；一方面血流量增加加重其周長、長徑、短徑進(jìn)一步增大，最終導(dǎo)致血管正性重構(gòu)，如管腔擴(kuò)張、管壁變薄、血管彈性下降等。說明IVC橫切面長徑、周長是反映下肢靜脈曲張發(fā)生的敏感指標(biāo)，而血流量是反映下肢靜脈曲張發(fā)展的重要指標(biāo)。該結(jié)果在同類研究文獻(xiàn)中未見相關(guān)報道。

綜上所述，下肢靜脈曲張發(fā)生與體質(zhì)量、體表面積和BMI有關(guān)。CEAP臨床分級早期下腔靜脈形態(tài)發(fā)生改變，以橫切面長徑、周長增大顯著，而血流量增加發(fā)生在有皮膚病變的更高臨床分級。