田 建，劉 軍

(1.安徽省太和縣中醫(yī)院CT室，安徽 阜陽(yáng) 236600;2.安徽省阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院CT室，安徽 阜陽(yáng) 236600)

冠狀動(dòng)脈狹窄可能引發(fā)心血管疾病，故早期評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)及狹窄程度是確定冠狀動(dòng)脈病變治療方案及評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是目前診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度與病變情況[3]，但其屬創(chuàng)傷性檢查，存在費(fèi)用高昂、并發(fā)癥較多等局限性，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。而定量冠狀動(dòng)脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)屬無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)，通過(guò)結(jié)合CT增強(qiáng)技術(shù)與薄層、大范圍及快速掃描技術(shù)，可清晰顯示冠狀動(dòng)脈管壁斑塊、形態(tài)與走行，為臨床評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊及血管變異情況提供重要依據(jù)[4-5]。另外，相關(guān)研究顯示，當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性發(fā)生變化時(shí)，局部血液循環(huán)內(nèi)血小板會(huì)發(fā)生激活與聚集，逐步形成血栓并造成冠狀動(dòng)脈狹窄甚至閉塞[6]。然而CTA檢查對(duì)狹窄程度、斑塊性質(zhì)的判斷是否與冠狀動(dòng)脈狹窄病程中外周血血小板功能改變有關(guān)尚未完全明確?；诖耍狙芯坎捎枚抗跔顒?dòng)脈CTA檢查，綜合分析其參數(shù)與外周血血小板功能指標(biāo)相關(guān)性及對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽省阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2017年10月—2019年6月疑似冠狀動(dòng)脈狹窄患者183例作為研究對(duì)象，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果確診為冠狀動(dòng)脈狹窄(125例)作為觀察組，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄(58例)作為對(duì)照組。觀察組男性84例，女性41例，平均年齡(58.97±6.73)歲，對(duì)照組男性38例，女性20例，平均年齡(59.18±7.25)歲，兩組性別、年齡等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查可見(jiàn)至少存在一支冠狀動(dòng)脈主血管狹窄≥50%；②對(duì)照組均經(jīng)冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈造影檢查未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄；③兩組入院時(shí)均伴有胸痛、胸悶不適等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并持續(xù)性心房顫動(dòng)、心肌病、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征或其他疾病者；②既往有非離子型對(duì)比劑過(guò)敏史者；③直徑2.5 mm或迂曲、鈣化及閉塞難以通過(guò)壓力導(dǎo)絲血管者；④存在CTA檢查禁忌證者；⑤精神行為異常者。

1.3方法

1.3.1定量冠狀動(dòng)脈CTA檢查 入院后，運(yùn)用Aquilion one 320排CT(購(gòu)自日本東芝公司)實(shí)施CTA檢查。掃描前，囑咐受檢者屏氣，減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，并在掃描前3 min指導(dǎo)受檢者舌下含服硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022)以促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心率>75次/min者，予以β受體阻滯劑。以主動(dòng)脈弓上1 cm至心臟膈面下1 cm為掃描范圍，參數(shù)如下：準(zhǔn)直器0.5 mm×320 mm×0.5 mm，層厚0.5 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.375 s/圈，管電壓120 kV，容積數(shù)據(jù)采集范圍160 mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速375 ms，掃描時(shí)間0.35～1.80 s。以雙筒高壓注射器(型號(hào)：stellant D-CE，購(gòu)自美國(guó)Medrad公司)于肘正中靜脈注射50～70 mL非離子型對(duì)比劑碘海醇(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053800)+30 mL氯化鈉注射液(0.9%)，流速為5 mL/s。采用對(duì)比劑示蹤法，在主動(dòng)脈根部選取感興趣區(qū)域(region-of- interest，ROI)觀察CT衰減值，待CT衰減值達(dá)300 Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。結(jié)合受檢者心率、呼吸控制情況使用前瞻性或回顧性心電門(mén)控螺旋掃描模式。CT系統(tǒng)在0.5 mm層厚、B26卷積核下對(duì)最佳舒張期及收縮期數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)重建，個(gè)體化選擇重建窗口位置，以減少偽影，所有數(shù)據(jù)均被傳輸至后處理工作站進(jìn)行圖像分析。為減少主觀偏倚，由2名具有5年工作經(jīng)驗(yàn)且對(duì)受檢者FFR檢查結(jié)果未知的醫(yī)師分析CTA圖像，每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量3次后取平均值。采用半自動(dòng)斑塊分析軟件識(shí)別血管及管腔邊界，測(cè)量并計(jì)算最小管腔直徑(minimal lumen diameter，MLD)、狹窄面積百分比(percentage of stenosis，%AS)、狹窄直徑百分比(percentage of stenosis diameter，%DS)、最小管腔面積(minimal lumenarea，MLA)，同時(shí)采用目測(cè)直徑法判定冠狀動(dòng)脈CT圖像狹窄程度。

1.3.2外周血血小板功能檢查 入院后即刻，所有研究對(duì)象均空腹抽取肘靜脈血2 mL，運(yùn)用血小板黏附測(cè)定儀及血小板聚集儀(型號(hào)：QX-200)檢測(cè)血小板功能指標(biāo)，包括血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、血栓最大堅(jiān)固度(thrombelastography maximum，TEG-MA)、血小板衍生生長(zhǎng)因子BB(platelet derived growth factor-BB，PDGF-BB)，儀器購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)操作。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組一般資料。②比較兩組定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)，包括MLA、MLD、%AS、%DS。③比較觀察組不同病情患者定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)(MLA、MLD、%AS、%DS)。④比較觀察組不同病情患者外周血血小板功能指標(biāo)(MPV、TEG-MA、PDGF-BB)。⑤分析定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)、外周血血小板功能與狹窄程度、斑塊性質(zhì)的關(guān)系。⑥分析定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)與外周血血小板功能相關(guān)性。⑦分析定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)單一及聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型，診斷效能分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off值，聯(lián)合診斷實(shí)施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit(p)，將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)比較 觀察組MLA、MLD小于對(duì)照組，%AS、%DS大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)比較Table 1 Comparison of quantitative coronary CTA parameters between two groups

2.2觀察組不同病情患者定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)比較 經(jīng)CTA檢查后，觀察組輕度狹窄40例，中度狹窄53例，重度狹窄32例；鈣化斑塊41例，混合斑塊50例，軟斑塊34例。單因素方差分析，觀察組不同狹窄程度、斑塊性質(zhì)患者M(jìn)LA、MLD、%AS、%DS相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度狹窄患者M(jìn)LA、MLD小于中度狹窄、輕度狹窄患者，%AS、%DS大于中度狹窄、輕度狹窄患者(P<0.05)；軟斑塊患者M(jìn)LA、MLD小于混合斑塊、鈣化斑塊患者，%AS、%DS大于混合斑塊、鈣化斑塊患者(P<0.05)，見(jiàn)表2，3，圖1，2。

表2 觀察組不同狹窄程度患者定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)比較Table 2 Comparison of quantitative coronary CTA parameters of patients with different conditions in the observation group

表3 觀察組不同斑塊性質(zhì)患者定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)比較Table 3 Comparison of quantitative coronary CTA parameters in patients with different plaque nature in observation group

圖1 重度狹窄患者的影像圖

2.3觀察組不同病情患者外周血血小板功能指標(biāo)比較 觀察組不同狹窄程度、不同斑塊性質(zhì)患者M(jìn)PV、TEG-MA、PDGF-BB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度狹窄患者M(jìn)PV、TEG-MA、PDGF-BB高于中度狹窄、輕度狹窄患者(P<0.05)；軟斑塊患者M(jìn)PV、TEG-MA、PDGF-BB高于混合斑塊、鈣化斑塊患者(P<0.05)，見(jiàn)表4，5。

表4 觀察組不同狹窄程度患者外周血血小板功能指標(biāo)比較Table 4 Comparison of parameters of peripheral blood platelet function in patients with different conditions in the observation group

表5 觀察組不同斑塊性質(zhì)患者外周血血小板功能指標(biāo)比較Table 5 The relationship between quantitative coronary CTA parameters, peripheral blood platelet function,stenosis degree,and plaque properties

2.4定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)、外周血血小板功能與狹窄程度、斑塊性質(zhì)的關(guān)系 Spearman相關(guān)性分析，MLA、MLD與狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，與斑塊性質(zhì)呈正相關(guān)，%AS、%DS與狹窄程度呈正相關(guān)，與斑塊性質(zhì)呈負(fù)相關(guān)，MPV、TEG-MA、PDGF-BB與狹窄程度呈正相關(guān)，與斑塊性質(zhì)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)、外周血血小板功能與狹窄程度、斑塊性質(zhì)的關(guān)系Table 6 The diagnostic value of parameters of quantitative coronary CTA for coronary artery stenosis

2.5定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)與外周血血小板功能相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析，MLA(r=-0.578、-0.530、-0.601)、MLD(r=-0.664、-0.486、-0.458)與MPV、TEG-MA、PDGF-BB呈負(fù)相關(guān)，%AS(r=0.581、0.423、0.554)、%DS(r=0.625、0.501、0.547)與MPV、TEG-MA、PDGF-BB呈正相關(guān)(P<0.05)。

2.6定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值 根據(jù)觀察組與對(duì)照組定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，MLA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄AUC值較大，敏感度、特異度分別為72.80%、84.48%，見(jiàn)表7、圖3。

表7 定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值Table 7 The diagnostic value of quantitative coronary artery CTA parameters for coronary artery stenosis

圖3 定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值

2.7聯(lián)合診斷價(jià)值 選擇單獨(dú)診斷中AUC最高的兩個(gè)參數(shù)作聯(lián)合診斷，ROC曲線顯示，MLA聯(lián)合MLD診斷AUC為0.901，95%CI為0.849～0.940，Z=17.259，P<0.001，診斷敏感度為76.80%，特異度為94.83%，見(jiàn)圖4。

圖4 聯(lián)合診斷價(jià)值

3 討 論

目前臨床尚未完全明確動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制，多項(xiàng)研究證實(shí)，其可能與血小板聚集、血栓形成、血管壁成分變化存在一定聯(lián)系，隨病情持續(xù)發(fā)展，可引發(fā)嚴(yán)重心臟缺血，減緩血液流動(dòng)，威脅生命安全[7]。因此，早期尋找具有高敏感度、高特異度的冠狀動(dòng)脈狹窄診斷方法，并明確冠狀動(dòng)脈狹窄與血小板相關(guān)性，對(duì)患者接受個(gè)性化治療、預(yù)后改善具有重要意義。

近年來(lái)，隨臨床影像學(xué)技術(shù)不斷深入發(fā)展，冠狀動(dòng)脈CTA檢查可從多個(gè)角度、多個(gè)層面采集冠脈血管信息，經(jīng)后期電腦軟件三維重建掃描結(jié)果，不僅能定位血管中病變位置、評(píng)估血管狹窄程度，準(zhǔn)確判斷血管斑塊性質(zhì)[8]，還能清晰顯示冠狀動(dòng)脈血管解剖形態(tài)及其與血管相鄰組織病理情況，直觀、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情整體嚴(yán)重程度，有望為冠心病患者遠(yuǎn)期治療提供指導(dǎo)[9]。姚易明等[10]經(jīng)回顧性研究顯示，CTA斑塊定量分析技術(shù)可測(cè)量冠狀動(dòng)脈斑塊主要成分，為臨床提供鑒別斑塊類型依據(jù)。MLA、MLD、%AS、%DS均為定量冠狀動(dòng)脈CTA檢查常見(jiàn)參數(shù)，其中Plank等[11]研究認(rèn)為，MLA≤1.8 mm2、MLD≤1.2 mm是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈功能相關(guān)狹窄的最佳閾值；竇冠華等[12]則發(fā)現(xiàn)%AS、%DS可能提供管腔最狹窄處直徑狹窄、管腔橫截狹窄面積等諸多管腔信息，為判斷冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常提供依據(jù)。本研究通過(guò)檢測(cè)表明，MLA、MLD在冠狀動(dòng)脈狹窄患者中呈異常低表達(dá)，反之，%AS、%DS則呈異常增大，分析機(jī)制在于，動(dòng)脈粥樣硬化早期，單核細(xì)胞可通過(guò)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)斑塊內(nèi)血管新生，進(jìn)而引發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄，從而表現(xiàn)為MLA、MLD減小，%AS、%DS增大。進(jìn)一步經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)模型還顯示，MLA、MLD、%AS、%DS與冠狀動(dòng)脈狹窄患者狹窄程度、斑塊性質(zhì)存在一定相關(guān)性。推測(cè)定量冠狀動(dòng)脈CTA檢查可為評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度、鑒別斑塊性質(zhì)提供客觀依據(jù)。

另外，血管內(nèi)膜損傷是冠心病患者粥樣斑塊形成基礎(chǔ)，隨內(nèi)膜損傷程度加劇，凝血系統(tǒng)被激活，可產(chǎn)生血液高凝狀態(tài)。劉佳等[13]認(rèn)為，血小板功能亢進(jìn)是導(dǎo)致高凝狀態(tài)形成的關(guān)鍵，也是冠心病患者急性心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。邢智等[14]研究還表明，血小板分布寬度與冠心病患者Gensini評(píng)分存在正相關(guān)性，并且是冠狀動(dòng)脈狹窄程度的危險(xiǎn)因素。MPV、TEG-MA、PDGF-BB均為臨床常見(jiàn)血小板功能指標(biāo)，其中PDGF-BB以α-顆粒形式存在于血小板中，當(dāng)血液凝固時(shí)血小板崩解得以釋放，可趨化中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等，刺激血管收縮，其水平可準(zhǔn)確反映血液黏滯性[15]；MPV可有效反映巨核細(xì)胞增長(zhǎng)、血小板活性、黏附聚集能力；TEG-MA則是體現(xiàn)血小板聚集功能的主要指標(biāo)[16]。本研究通過(guò)對(duì)比研究可知，隨冠狀動(dòng)脈狹窄患者斑塊穩(wěn)定性下降、狹窄程度加重，MPV、TEG-MA、PDGF-BB含量呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，結(jié)合皇甫喜風(fēng)[17]研究顯示，血小板活化后，可增加MPV、TEG-MA、PDGF-BB等含量，合成并釋放趨化因子與促炎性因子，在多因子協(xié)同作用下，持續(xù)增殖平滑肌，分泌膠原蛋白、彈性蛋白等物質(zhì)，引發(fā)血液可沉積物質(zhì)粘連，促使血管損傷部位形成血栓，加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，促進(jìn)斑塊形成與發(fā)展，而不穩(wěn)定斑塊破潰后可進(jìn)一步暴露血小板黏附與聚集位點(diǎn)，繼而促使新血栓形成，從而加重病變血管管腔狹窄。由此可見(jiàn)，血小板過(guò)度激活、聚集可反映冠狀動(dòng)脈狹窄病情程度。

此外，進(jìn)一步對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄患者定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)與外周血血小板功能相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)MLA、MLD與MPV、TEG-MA、PDGF-BB存在負(fù)相關(guān)性，%AS、%DS與MPV、TEG-MA、PDGF-BB存在正相關(guān)性，可能與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊破裂，活化血小板，引發(fā)血小板黏附、聚集，分泌大量血管活性物質(zhì)，誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈痙攣，促使血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞有關(guān)。說(shuō)明定量冠狀動(dòng)脈CTA參數(shù)亦能為評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄患者病情程度提供客觀依據(jù)。最后，經(jīng)ROC曲線分析可知，MLA聯(lián)合MLD診斷冠狀動(dòng)脈狹窄價(jià)值最高，AUC均高于MLA、MLD、%AS、%DS單一診斷，且特異度可達(dá)94.83%，提示早期進(jìn)行定量冠狀動(dòng)脈CTA檢查，可為冠狀動(dòng)脈狹窄診治提供重要影像學(xué)輔助手段。

綜上所述，冠脈狹窄患者伴有CTA定量參數(shù)與外周血血小板功能異常，兩者具有相關(guān)性，采用定量冠狀動(dòng)脈CTA檢查有助于提高冠狀動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值，評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)，同時(shí)可作為評(píng)估判斷病情嚴(yán)重程度的可靠無(wú)創(chuàng)手段。