陳劍利，李貴宣，蔣 亮，李 磊*

(1.四川省達(dá)州市中心醫(yī)院整形美容燒傷科，四川 達(dá)州 635000；2.四川省宣漢縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 宣漢 636150)

燒傷整形科患者大多需行植皮手術(shù)修復(fù)皮膚軟組織缺損，其中中厚皮片移植是常用方法。植皮區(qū)創(chuàng)面愈合后供皮區(qū)創(chuàng)面處理不當(dāng)?shù)葐栴}的發(fā)生，導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合甚至不愈合形成新創(chuàng)面，給患者帶來痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的問題。傳統(tǒng)修復(fù)供皮區(qū)創(chuàng)面的方法為凡士林紗布覆蓋后包扎療法，雖治療費(fèi)用較低，但存在換藥疼痛明顯、舒適度差、傷口延遲愈合、瘢痕明顯等不足。近年來隨著濕性愈合理論[1-2]的提出及生長(zhǎng)因子、新型功能敷料[3]的研發(fā)，“理想敷料”[4]的概念成為修復(fù)創(chuàng)面的最佳選擇。新型功能敷料類目繁多，目前文獻(xiàn)報(bào)道用于供皮區(qū)創(chuàng)面的新型敷料以藻酸鹽敷料、泡沫敷料、水膠體敷料、銀離子敷料以及脂質(zhì)水膠體敷料等為主，該類敷料有止血、保濕、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及減少換藥疼痛等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究通過在傳統(tǒng)治療方式的基礎(chǔ)上，利用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte macrophage colony stimulating factor，rhGM-CSF)凝膠的多重活性[5]，聯(lián)合藻酸鹽敷料、脂質(zhì)水膠體敷料的特性[6-7]，將其分時(shí)段序貫用于修復(fù)中厚皮供皮區(qū)創(chuàng)面，并進(jìn)行對(duì)照評(píng)價(jià)其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月—2019年9月在四川省達(dá)州市中心醫(yī)院燒傷整形科接受中厚皮片移植修復(fù)皮膚軟組織缺損患者78例，年齡14～62歲，將患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組39例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組基本信息比較Table 1 Comparison in basic information between two groups (n=39)

本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[審批件(2017)倫審第(18)號(hào)]，所有患者均告知治療方案并取得同意。

1.2方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者供皮區(qū)均為取中厚皮后創(chuàng)面，年齡14～62歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確有精神性疾病患者、慢性病患者；②因基礎(chǔ)疾病需口服免疫抑制類藥物或糖皮質(zhì)類固醇類藥物的患者；③患嚴(yán)重肝心肺腎臟疾病及血液系統(tǒng)疾病的患者；④孕哺乳期女性患者。

1.2.2治療方法 2組患者均于麻醉成功后采用電動(dòng)取皮刀(ZIMMER,美國)推取中厚皮片，皮片厚度為(0.45±0.05) mm。試驗(yàn)組取皮創(chuàng)面用rhGM-CSF凝膠(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20080003，長(zhǎng)春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司)均勻涂于創(chuàng)面后藻酸鹽敷料(浙江醫(yī)鼎醫(yī)用敷料有限公司)及凡士林油紗、無菌敷料加壓包扎，術(shù)后第2天拆開敷料用生理鹽水濕透藻酸鹽敷料，無痛去除敷料后擦干創(chuàng)面，再次均勻涂抹rhGM-CSF凝膠于創(chuàng)面上，接著覆蓋脂質(zhì)水膠體敷料(法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司)及凡士林油紗、無菌敷料再次適當(dāng)壓力加壓包扎處理，放置功能敷料時(shí)均超過創(chuàng)緣2 cm。對(duì)照組取皮創(chuàng)面予凡士林油紗覆蓋，術(shù)后第2天小心揭除無菌敷料保留內(nèi)層油紗行半暴露治療，并間斷用碘伏清洗、換藥，直至油紗自然脫落，創(chuàng)面愈合。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①創(chuàng)面感染情況：創(chuàng)面出現(xiàn)分泌物留取細(xì)菌培養(yǎng)，有細(xì)菌為陽性反之陰性，創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)紅腫痛的炎癥反應(yīng)記錄為陽性，反之陰性。分別記錄兩組患者的感染例數(shù)。②換藥疼痛評(píng)分：對(duì)換藥時(shí)患者疼痛采用目測(cè)疼痛程度評(píng)分并分級(jí)。0分為無痛，評(píng)估為0級(jí)；1～3分為輕度疼痛但能忍受，評(píng)估為Ⅰ級(jí)；4～6分為中度疼痛并影響睡眠，鎮(zhèn)痛后可忍受，評(píng)估為Ⅱ級(jí)；7～10分為重度疼痛，鎮(zhèn)痛都難以忍受，評(píng)估為Ⅲ級(jí)。③創(chuàng)面換藥次數(shù)及患者舒適度：記錄每例患者創(chuàng)面完全愈合后的換藥次數(shù)，通過患者家屬的護(hù)理工作量和患者肢體活動(dòng)時(shí)的舒服程度來評(píng)估患者的舒適度。④創(chuàng)面愈合時(shí)間：記錄創(chuàng)面干燥并完全上皮化后的時(shí)間。⑤創(chuàng)面愈合效果：觀察隨訪術(shù)后半年后供皮區(qū)的瘢痕增生程度及色素沉著情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的采用Mann-Whitney 非參數(shù)檢驗(yàn)比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)的比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組愈合時(shí)間短，換藥次數(shù)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組愈合時(shí)間和換藥次數(shù)比較Table 2 Comparison of the difference in the healing time and the number of dressing changes between two groups

2.22組患者在換藥疼痛評(píng)分的比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組換藥疼痛分級(jí)低，疼痛輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組換藥疼痛分級(jí)比較Table 3 Comparison of the difference in the pain grading of dressing change between two groups (n=39，M(QR)]

2.32組患者在舒適度、護(hù)理難度、創(chuàng)面愈合質(zhì)量及創(chuàng)面感染情況的比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組在住院期間創(chuàng)面的舒適度好，護(hù)理難度容易，創(chuàng)面愈合質(zhì)量滿意度高，創(chuàng)面感染率低。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組各指標(biāo)比較Table 4 Comparison of the difference in various indicators between two groups (n=39，例數(shù)，%)

2.4典型病例 ①患者,男,56歲,因左小腿熱力燙傷后傷口不愈合1 月余入院，既往無特殊病史，入院查體見左小腿后外側(cè)肉芽創(chuàng)面,無感染。入院后給予6 d術(shù)前準(zhǔn)備后行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、自體中厚皮片移植術(shù)治療,取右大腿中厚皮片,取皮厚度0.45 mm。供皮區(qū)納入試驗(yàn)組。術(shù)后8 d 創(chuàng)面完全上皮化愈合,術(shù)后隨訪6個(gè)月,供皮區(qū)瘢痕不明顯，見圖 1～3。②患者，男，60歲，因機(jī)器皮帶挫傷左上臂傷口不愈合半月入院，既往史無特殊病史，入院后見左上臂皮膚軟組織壞死、缺損，經(jīng)積極清創(chuàng)換藥、術(shù)前準(zhǔn)備10 d至創(chuàng)面肉芽組織新鮮后行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、自體中厚皮片移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，取左大腿中厚皮片，取皮厚度0.45 mm。供皮區(qū)創(chuàng)面分成兩部分，內(nèi)側(cè)用試驗(yàn)組方法，9 d創(chuàng)面愈合，外側(cè)用對(duì)照組方法形成自身對(duì)照，創(chuàng)面20 d愈合，見圖4～6。

圖1 術(shù)后第3天第1次換藥

3 討 論

在臨床中，修復(fù)皮膚和軟組織缺損常見于骨科及燒傷整形科，其中中厚皮片移植實(shí)用范圍廣，其供皮區(qū)創(chuàng)面深達(dá)真皮層[8-10]，修復(fù)主要靠真皮層中殘存的毛囊、汗腺等皮膚附件增殖形成新生皮島，皮島再逐漸融合并上皮化。供皮區(qū)創(chuàng)面與外傷創(chuàng)面不同，是以醫(yī)生為修復(fù)原發(fā)創(chuàng)面造成的一種新鮮的無菌創(chuàng)面，若處置不當(dāng)將導(dǎo)致創(chuàng)面感染、延遲愈合甚至不愈合，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及滿意度[10-12]。傳統(tǒng)的包扎療法感染率高，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)、換藥次數(shù)頻繁、換藥疼痛明顯、舒適度較差，故本研究治療方案彌補(bǔ)了以上缺點(diǎn)，療效較理想。

創(chuàng)面修復(fù)的病理生理過程主要包括止血期、炎癥反應(yīng)期、細(xì)胞移行增殖結(jié)締組織形成期、組織重塑期，各個(gè)時(shí)期相互交叉、重疊，并含多種細(xì)胞及其釋放的生長(zhǎng)因子、遞質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)成分參與，構(gòu)成有序且復(fù)雜的生物學(xué)過程[13-14]。將rhGM-CSF凝膠用于創(chuàng)面修復(fù)，能促發(fā)該生物學(xué)過程的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引發(fā)瀑布效應(yīng)，在上述各個(gè)階段均起作用從而加速創(chuàng)面愈合。有研究顯示rhGM-CSF凝膠促進(jìn)組織因子產(chǎn)生參與創(chuàng)面凝血[15-16]，趨化產(chǎn)生多種修復(fù)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞參與創(chuàng)面炎癥期的抗感染作用，同時(shí)rhGM-CSF凝膠促進(jìn)巨噬細(xì)胞合成并分泌多種因子成分加速創(chuàng)面愈合，縮短修復(fù)時(shí)間。rhGM-CSF凝膠還直接刺激成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)，參與其活性的調(diào)控加速上皮化，合成大量膠原細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)參與組織重塑。

術(shù)后2 d換藥時(shí)將藻酸鹽敷料更換成脂質(zhì)水膠體敷料促進(jìn)創(chuàng)面上皮化進(jìn)程，濕潤(rùn)的環(huán)境大大縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，加上rhGM-CSF凝膠的藥理作用，大大消除了患者換藥疼痛。本研究全程敷料包扎，減少了患者疼痛及護(hù)理負(fù)擔(dān)，提高了患者舒適度，創(chuàng)面色素沉著和瘢痕增生狀況得到改善，優(yōu)于傳統(tǒng)方法，本研究同時(shí)也設(shè)立了部分病例進(jìn)行自身對(duì)照，也能得到同試驗(yàn)組、對(duì)照組一樣的效果；但病例數(shù)不多，待進(jìn)一步研究擴(kuò)大病例數(shù)量。

綜上所述，rhGM-CSF凝膠聯(lián)合藻酸鹽敷料、脂質(zhì)水膠體敷料兩種功能敷料分時(shí)段序貫用于修復(fù)中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面，具有降低患者換藥疼痛、降低創(chuàng)面感染率、減少換藥次數(shù)、縮短治療時(shí)間、增加術(shù)后舒適度并提高創(chuàng)面修復(fù)后質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，臨床療效得到了醫(yī)護(hù)人員及患者的認(rèn)可，值得在基層醫(yī)院臨床推廣。