李偲琦 楊鑫 汪文磊

女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfuncion，F(xiàn)PFD）是盆底支持薄弱引起盆腔臟器移位，從而引起其他盆腔器官位置和功能異常，進而導致盆底功能不全或喪失的一種疾病[1]。妊娠和分娩是FPFD的獨立危險因素，近幾年隨著國家二胎政策的開放，致使多次分娩的產(chǎn)婦數(shù)量與日俱增，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率也逐年上升，F(xiàn)PFD的診治和預防逐漸成為關注的問題[2-3]。目前已有較多研究證實妊娠分娩尤其是自然分娩是FPFD的主要發(fā)病因素之一[4]，但少有學者關注多次分娩及分娩方式與FPFD之間的關系。本研究應用經(jīng)會陰盆底超聲檢查分娩次數(shù)及分娩方式對女性盆底結構的影響進行評估和比較。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年12月—2019年7月因產(chǎn)后42 d復查在我院行盆底超聲檢查的153例產(chǎn)婦，根據(jù)分娩次數(shù)和分娩方式將研究對象分成五5組：自然分娩初產(chǎn)組45例，自然分娩二產(chǎn)組39例，自然分娩三產(chǎn)組11例，剖宮產(chǎn)初產(chǎn)組36例，剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組22例。產(chǎn)婦納入標準：（1）分娩單胎嬰兒；（2）經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦均無會陰側切；（3）產(chǎn)后未行任何盆底康復治療；（4）無慢性病及盆腔腫瘤病史；（5）無盆腔手術史，能有效完成盆底收縮動作；（6）無應用激素史。記錄所有受檢者的年齡、身高、體質量、分娩方式、胎兒出生體質量、有無漏尿癥狀等臨床資料。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有受檢者均行知情告知并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

（一）儀器

采用美國 GE Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，配備RIC 5-9-D三維容積探頭，探頭頻率5～9 MHz，探頭扇掃角度為120°，配備4D View 10.0分析軟件。

（二）檢查方法

檢查前需囑產(chǎn)婦排空大便，適度充盈膀胱，取仰臥膀胱截石位，探頭涂以耦合劑后外覆專用探頭套并置會陰處，在探頭套的表面涂以較多的醫(yī)用無菌耦合劑，注意將探頭表面與會陰緊密貼附，以清晰顯示盆底正中矢狀面進行觀察。分別在靜息、縮肛和Valsalva動作（屏氣用力）時采集二維和四維圖像并存儲，全部圖像數(shù)據(jù)均使用4D View分析軟件對數(shù)據(jù)進行重建處理。應用二維超聲分別在靜息及Valsalva動作觀察膀胱頸、子宮頸及直腸肛管的形態(tài)及對比參數(shù)在兩個時相中各個指標的活動度（圖1A、1B），觀察尿道內(nèi)口是否有漏斗形成，有無膀胱膨出、直腸膨出，并動態(tài)實時觀察肛提肌的形態(tài)和連續(xù)性。

（三）盆底超聲具體測量標準[5]

（1）參考線設定：在盆底正中矢狀面經(jīng)恥骨聯(lián)合后下緣作一水平線定為參考線；（2）在靜息及Valsalva動作時測量參考線與膀胱頸、子宮頸、肛直腸角最下緣的距離；（3）膀胱頸活動度（bladder neck descent，BND）是指在靜息和Valsalva動作時測量膀胱頸相對于恥骨聯(lián)合后下緣參考線的位移；（4）在Valsalva狀態(tài)下測量膀胱后角；（5）尿道旋轉角是指在靜息和Valsalva狀態(tài)下測量尿道傾斜角的差值；（6）肛提肌裂孔面積是指通過容積數(shù)據(jù)處理后重建肛提肌裂孔，并測量其在最大Valsalva時的面積，觀察盆腔臟器情況（圖1C、1D）。每個數(shù)據(jù)均測量3次取平均值，全部操作和數(shù)據(jù)采集均由同一名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。

圖1 某二次自然分娩病例盆底超聲圖像

（四）盆底超聲評估標準[6]

（1）膀胱膨出。依據(jù)Green提出的X線下膀胱尿道成像術中膀胱膨出的分型方法：Ⅰ型，膀胱后角開放≥ 140°，尿道旋轉角 ＜ 45°；Ⅱ型，膀胱后角開放≥140°，尿道旋轉角45～120°；Ⅲ型，膀胱后角完整（ ＜ 140°），尿道旋轉角≥ 45°。（2）子宮脫垂指Valsalval狀態(tài)時宮頸最下緣位于恥骨聯(lián)合參考線上小于15 mm。（3）會陰體過度運動指 Valsalval狀態(tài)時肛直腸角最下緣位于恥骨聯(lián)合參考線下大于15 mm。有效Valsalva動作判斷標準為：盆腔臟器向背尾側移動；Valsalval動作持續(xù)5 s以上；肛提肌裂孔明顯擴張。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0軟件對各組超聲檢查結果進行統(tǒng)計學分析，組間平均數(shù)比較采用t檢驗；發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，定義P ＜ 0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、五組產(chǎn)婦一般臨床資料比較

所選研究對象的平均年齡為（29.20 ± 3.88）歲，分娩時間為孕37～41周，胎兒出生體重2.6～4.1 kg。5組產(chǎn)婦間年齡、體質量指數(shù)無統(tǒng)計學意義。

二、自然分娩二產(chǎn)組與自然分娩初產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結構各指標比較

自然分娩二產(chǎn)組產(chǎn)婦BND、尿道旋轉角，最大Valsalval狀態(tài)時尿道傾斜角、膀胱后角、肛提肌裂孔面積、膀胱膨出、子宮下垂、尿道內(nèi)口漏斗化、會陰體過度運動發(fā)生率均大于自然分娩初產(chǎn)組，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。（見表1）

表1 自然分娩二產(chǎn)組與自然分娩初產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結構各指標比較

三、自然分娩三產(chǎn)組與自然分娩二產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結構各指標比較

自然分娩三產(chǎn)組產(chǎn)婦BND、尿道旋轉角，最大Valsalval狀態(tài)時尿道傾斜角、膀胱后角、肛提肌裂孔面積均大于二產(chǎn)組產(chǎn)婦，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。（見表 2）

表2 自然分娩三產(chǎn)組與自然分娩二產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結構各指標比較

四、自然分娩初產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)初產(chǎn)組盆底結構各指標比較

最大Valsalval狀態(tài)時，自然分娩初產(chǎn)組產(chǎn)婦膀胱后角較剖宮產(chǎn)初產(chǎn)組產(chǎn)婦增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組產(chǎn)婦BND、尿道旋轉角及最大Valsalval狀態(tài)時尿道傾斜角、肛提肌裂孔面積、膀胱膨出、子宮下垂、尿道內(nèi)口漏斗化、會陰體過度運動發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。（見表3）

表3 自然分娩初產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)初產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結構各指標比較

五、自然分娩二產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結構各指標比較

自然分娩二產(chǎn)組產(chǎn)婦BND、尿道旋轉角，最大Valsalval狀態(tài)時尿道傾斜角、膀胱尿道后角、肛提肌裂孔面積、膀胱膨出、子宮下垂、尿道內(nèi)口漏斗化、會陰體過度運動發(fā)生率均大于剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。（見表4）

表4 自然分娩二產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結構各指標比較

討 論

隨著二胎政策的放開及產(chǎn)后盆底康復的發(fā)展，盆底功能檢查越來越受重視。經(jīng)會陰盆底超聲無創(chuàng)傷、無輻射、方便快捷、經(jīng)濟實惠，現(xiàn)已成為盆底功能評估的首選檢查方法。本研究通過經(jīng)會陰盆底超聲的檢查方法觀察153例產(chǎn)后42d女性的盆底功能情況，聯(lián)合多個測量參數(shù)對盆底情況進行綜合評估，結果顯示不論是自然分娩還是剖宮產(chǎn)，初產(chǎn)還是多產(chǎn)，均會對盆底功能產(chǎn)生一定影響，說明妊娠和分娩是導致FPFD的重要原因，這與之前的研究結果一致[7-8]。妊娠時因為子宮增大，對盆底及周圍臟器的持續(xù)壓迫作用，經(jīng)陰道自然分娩過程中盆底組織極度擴張，肌纖維被極度牽拉伸展，部分筋膜、韌帶、肌肉組織可能會發(fā)生損傷、斷裂，選擇性剖宮產(chǎn)也會造成盆底肌肉不同程度的損傷，從而引起FPFD。經(jīng)會陰盆底超聲通過測量多個參數(shù)，對盆底前、中、后腔室進行全面評估，有助于指導臨床作出針對性的盆底康復方案[9]。

本研究比較自然分娩組不同分娩次數(shù)對盆底功能的影響，結果顯示分娩次數(shù)越多，對盆底的近期影響越顯著，此結果與之前研究結果相一致。之前的研究僅比較初產(chǎn)組和多產(chǎn)組，本研究將多產(chǎn)組進一步細分為二產(chǎn)組和三產(chǎn)組，并依次比較，更好地證明了分娩次數(shù)對盆底功能的影響明顯。本研究中所有的多產(chǎn)婦初產(chǎn)后均未接受任何盆底康復治療，因此初次分娩后，在盆底功能不全的情況下再一次甚至多次妊娠分娩時盆底肌群就會被再度擴張拉伸，這可能導致盆底肌群的肌力再度下降，增加肌肉纖維斷裂和神經(jīng)損傷的概率，導致FPFD的發(fā)病率增高。分娩方式對盆底功能的影響，目前尚無統(tǒng)一定論。有研究認為剖宮產(chǎn)可能對盆底肌力有一定保護作用[10]，也有研究認為剖宮產(chǎn)并不能使盆底功能障礙的發(fā)病率降低[11]。本研究比較自然分娩初產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)初產(chǎn)組，大部分盆底指標差異無統(tǒng)計學意義；而自然分娩二產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組比較，自然分娩二產(chǎn)組盆底的影響明顯大于剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組，這可能是剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式在初次分娩中對盆底功能的保護作用有限，但在多次妊娠分娩之后，分娩方式的影響將會表現(xiàn)得更為突出。因此，分娩次數(shù)增加會增加FPFD的發(fā)生率。

本研究僅對產(chǎn)婦產(chǎn)后早期進行回訪，關于多次分娩后盆底功能的變化和影響在遠期FPFD發(fā)病中的作用，尚未明確。而且本研究病例有限，或是區(qū)域人群的限制，故研究所得的結果可能存在一定偏倚，在未來的研究中，應進一步擴大樣本量并加強多中心合作，使研究結果更具有說服力。

綜上所述，經(jīng)會陰盆底超聲操作簡便、無輻射、可重復性好，能實時動態(tài)觀察盆底的整體結構，能通過觀察女性盆底前、中、后腔室的變化情況來評估產(chǎn)后盆底結構和功能的影響，對臨床盆底康復治療起到一定指導作用。分娩次數(shù)增加將明顯增加FPFD的發(fā)生率，產(chǎn)后及時的進行盆底康復治療可能有助于降低FPFD的發(fā)生率。