李紹欽 田 豐 王 凱 賈中芝

一、病例資料

患者，男性，62歲，因“確診轉(zhuǎn)移性肝癌2周”入院?；颊甙肽昵耙蛞认偕窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤在外院進(jìn)行治療，2周前肝臟磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示：肝內(nèi)6枚轉(zhuǎn)移灶，肝右葉5枚，肝左葉1枚（圖1A），直徑0.5～5 cm不等；美國東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG） 為0分；肝 功 能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)?；颊咴谖铱平邮芨蝿?dòng)脈化療栓 塞 術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），治療中肝右葉5枚病灶均順利進(jìn)行TACE治療，但肝左動(dòng)脈造影未見腫瘤染色（圖1B），考慮存在異常供血可能；遂進(jìn)行胃左動(dòng)脈造影，證實(shí)存在副肝左動(dòng)脈（圖1C），進(jìn)行副肝左動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)了肝左葉的腫瘤病灶（圖1D），同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了副胃左動(dòng)脈（圖1E）。使用直徑為560～710 μm的明膠海綿顆粒對(duì)副胃左動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)防性栓塞，然后使用碘化油+表柔比星（10 mg，浙江海正藥業(yè)）的混懸液對(duì)肝左葉腫瘤病癥進(jìn)行TACE治療；考慮到神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤對(duì)化療不敏感，故未進(jìn)行局部灌注化療。患者術(shù)后恢復(fù)良好，無不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后26個(gè)月復(fù)查肝臟MRI證實(shí)肝左葉腫瘤病灶失活（圖1F）?；颊吣壳安∏槠椒€(wěn)，仍在隨訪中。

圖1 患者，男性，62歲，因 “確診轉(zhuǎn)移性肝癌2周”入院

二、討論

副胃左動(dòng)脈是指存在正常胃左動(dòng)脈的情況下，另有起源于非胃左動(dòng)脈且供應(yīng)胃底組織的血管[1]；副肝左動(dòng)脈是指存在正常肝左動(dòng)脈的情況下，另有起源于非肝動(dòng)脈且供應(yīng)肝左葉的血管。TACE是治療不可手術(shù)切除的肝臟惡性腫瘤的常用方法[2]，術(shù)中遺漏腫瘤供血?jiǎng)用}會(huì)直接影響TACE的療效，而異位栓塞則會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥[3-4]。副胃左動(dòng)脈也是少見的動(dòng)脈異常，術(shù)中容易導(dǎo)致異位栓塞；副肝左動(dòng)脈是少見的動(dòng)脈起源異常，術(shù)中容易遺漏。此例副胃左動(dòng)脈起源于副肝左動(dòng)脈的患者極為少見。

副肝左動(dòng)脈是少見的動(dòng)脈起源異常，其通常起源于胃左動(dòng)脈，由于TACE術(shù)中通常不進(jìn)行胃左動(dòng)脈造影，容易遺漏該動(dòng)脈，導(dǎo)致腫瘤供血?jiǎng)用}殘留，影響TACE的療效。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)識(shí)別危險(xiǎn)動(dòng)脈，避免異位栓塞的發(fā)生，而副胃左動(dòng)脈是常見的危險(xiǎn)動(dòng)脈之一，異位栓塞副胃左動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致胃潰瘍，甚至胃穿孔[5]。

本例肝左動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，造影表現(xiàn)與MRI不符合；因此我們對(duì)胃左動(dòng)脈進(jìn)行造影發(fā)現(xiàn)了副肝左動(dòng)脈，并發(fā)現(xiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}、然后發(fā)現(xiàn)了副胃左動(dòng)脈，并且其起源于副肝左動(dòng)脈，此類情況少見。如果直接在副肝左動(dòng)脈進(jìn)行TACE治療，會(huì)異位栓塞副胃左動(dòng)脈，導(dǎo)致胃潰瘍等并發(fā)癥[6]。明膠海綿顆粒是可吸收的栓塞材料，通常不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，我們采用明膠海綿顆粒對(duì)副胃左動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)性栓塞，然后使用碘化油+表柔比星混懸液對(duì)肝左葉腫瘤病癥進(jìn)行TACE治療。該患者術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生不良反應(yīng)，并且TACE療效確切。

根據(jù)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合本例患者的治療經(jīng)驗(yàn)，有以下體會(huì)：（1）當(dāng)動(dòng)脈造影與患者術(shù)前影像資料表現(xiàn)不一致時(shí)，應(yīng)考慮異常動(dòng)脈供血的可能，應(yīng)擴(kuò)大尋找范圍，避免遺漏腫瘤的供血?jiǎng)用}；（2）一旦發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)動(dòng)脈，應(yīng)盡量避開該危險(xiǎn)動(dòng)脈后再進(jìn)行TACE治療，如果不能避開該危險(xiǎn)動(dòng)脈，則需要對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性栓塞，然后實(shí)施TACE治療。保護(hù)性栓塞材料可以使用明膠海綿顆粒，也可以使用彈簧圈。

總之，我們應(yīng)提高對(duì)肝內(nèi)腫瘤供血?jiǎng)用}的認(rèn)識(shí)，熟悉各種異常的供血?jiǎng)用}和危險(xiǎn)動(dòng)脈，在保證安全的前提下，最大程度地提高TACE療效。