巫琳 刁小麗 王劍鋒 黃強

一、病例報告

患者，男，68歲，因“間斷上腹痛，發(fā)熱伴畏寒2周”于2019年7月2日入院。患者發(fā)病以來每日間斷發(fā)熱，體溫波動在37.2℃～39.5℃，不伴有寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰。自訴發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石病10年，從未有過急性發(fā)作。入院實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）8.4×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比（NE%）72.9%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）28 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）22 U/L，總 膽 紅 素（TBIL）8.9 μmol/L,C反應(yīng)蛋白8.91 mg/dL （0～0.8 mg/dL），血沉（ESR）58 mm/h，鱗狀上皮細(xì)胞抗原（SCC-1）12.9 ng/mL（0～1.5 ng/mL），糖鏈抗原（CA-199）146.81（＜ 37 U/mL，糖鏈抗原（CA-125）427.6 （＜30.2 U/mL）。行胸部和腹部CT檢查結(jié)果：肝占位，考慮多發(fā)肝膿腫可能；膽囊結(jié)石、膽囊炎；左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)（圖1）。入院前經(jīng)2周抗感染治療，多次更換抗生素，均對控制發(fā)熱無明顯效果。臨床診斷考慮為多發(fā)肝膿腫，2019年7月5日在超聲引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺，但抽吸未見膿液。于是改為至CT下定位行肝膿腫病灶穿刺，抽出淡黃色液體5 mL，考慮不符合術(shù)前肝膿腫診斷，遂未予置管。抽吸液體細(xì)菌涂片和培養(yǎng)均為陰性；血清降鈣素原（PCT）檢查結(jié)果也為陰性。2019年7月12日予以腹部核磁檢查，提示：肝多發(fā)異常信號，肝膿腫？不除外轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移合并感染？膽囊結(jié)石。右側(cè)腎上腺異常，腺瘤或轉(zhuǎn)移？（圖2）。2019年7月18日患者接受CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢，病理回報為鱗癌，進一步組織化學(xué)分析顯示：P63、細(xì)胞角蛋白（CK19）、細(xì)胞角蛋白（CK7） （+）；細(xì)胞角蛋白（CK8/18）（部分+）；肝細(xì)胞抗原（Hepacyte）、細(xì)胞角蛋白（CK20）、癌胚抗原（CEA）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖（Glypican-3）、SALL-4（-） （圖3）。病理科會診后考慮為單純的膽囊鱗狀細(xì)胞癌，肝轉(zhuǎn)移伴左腎上腺轉(zhuǎn)移。由于病程中患者發(fā)熱一直未能控制，只能依靠退熱藥物和物理降溫。遂予以邀請多學(xué)科會診后診斷為腫瘤熱，考慮膽囊鱗癌肝轉(zhuǎn)移引起。經(jīng)與家屬溝通，決定直接行介入化療栓塞術(shù)嘗試治療腫瘤，同時觀察介入手術(shù)是否有利于控制體溫。介入手術(shù)安排在2019年7月24日進行，術(shù)前取得患者及家屬書面知情同意。

圖1 腹部CT示：肝占位，考慮多發(fā)肝膿腫可能；膽囊結(jié)石、膽囊炎；左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)（1C中黑箭）

圖2 腹部核磁示：肝多發(fā)異常信號，肝膿腫？不除外轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移合并感染？膽囊結(jié)石；右側(cè)腎上腺異常，腺瘤或轉(zhuǎn)移？（2C中白箭）；膽囊占位未報（2D中白箭）

圖3 病理圖示單純鱗狀細(xì)胞癌，考慮膽囊來源

介入化療栓塞術(shù)：患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉下，穿刺右側(cè)股動脈置入動脈鞘。插入Yashiro動脈導(dǎo)管至腹腔干，造影顯示肝右動脈供血的肝右葉內(nèi)多發(fā)面包圈樣腫瘤染色，符合轉(zhuǎn)移性腫瘤表現(xiàn)；通過導(dǎo)管插入微導(dǎo)管至肝右葉動脈，局部緩慢灌注吉西他濱600 mg，并用碘油5 mL栓塞，透視下可見碘油沉積于多發(fā)腫瘤染色周圍區(qū)域（圖4）?；颊咝g(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后輕度腹痛不適，手術(shù)當(dāng)日仍有一過性發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.0℃；但術(shù)后第2天開始患者體溫即控制，未再出現(xiàn)明顯發(fā)熱，隨之精神狀態(tài)明顯改善。后患者順利出院，予口服替吉奧治療，但患者一周后自行停藥，亦未采取其他治療措施。最終因腫瘤進展出現(xiàn)肝功能衰竭死亡。術(shù)后生存5個月，隨訪中訴仍間斷有發(fā)熱癥狀，最高體溫38℃左右。

圖4 介入化療栓塞術(shù)中造影示面包圈樣腫瘤染色，動脈期（4A）和實質(zhì)期（4B）

二、討論

大約80%～95%的膽囊原發(fā)腫瘤都是腺癌，其他常見組織學(xué)類型包括小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、淋巴瘤和肉瘤。單純的膽囊鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）罕見，在膽囊原發(fā)惡性腫瘤中僅占1%～3%[1]。因為少見，所以對膽囊SCC的臨床表現(xiàn)、病理生理學(xué)和影像學(xué)特征缺乏詳細(xì)表述[2]。一般臨床表現(xiàn)為厭食、腹痛、惡性和嘔吐等非特異性癥狀[1]?，F(xiàn)有關(guān)于膽囊SCC的文獻(xiàn)大多數(shù)是個案或系列病例報道[1,3-11]。本病例診斷有肝轉(zhuǎn)移穿刺病理證實，遺憾在于患者為腫瘤晚期，失去了外科手術(shù)機會，因此未能取得膽囊病灶的直接病理。

腫瘤熱是一種機制尚不明確的發(fā)熱，可以出現(xiàn)在27%的惡性腫瘤患者中。它常見于晚期惡性腫瘤或更常見于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者[12]。在本病例中，腫瘤熱可能與腫瘤晚期進展迅速和肝、腎上腺等轉(zhuǎn)移有關(guān)，對病人的生活質(zhì)量具有很大的負(fù)面影響。因此有效地控制腫瘤熱是需要優(yōu)先解決的問題。腫瘤熱作為晚期膽囊SCC主要癥狀的仍未見報道。本病例診斷腫瘤熱是基于血常規(guī)和降鈣素原（PCT）檢查陰性，多次血培養(yǎng)和穿刺抽吸液體培養(yǎng)均為陰性，而且多輪更換靜脈抗生素均無效。

膽囊SCC的標(biāo)準(zhǔn)治療目前尚無定論，如果早期發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)切除預(yù)后更好，并可能達(dá)到治愈效果。膽囊SCC的預(yù)后極差，平均生存期僅5個月[13]。本病例通過介入化療栓塞術(shù)治療后，存活時間并未延長，但卻在生存時間內(nèi)緩解了患者的發(fā)熱癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，提示我們對于膽囊SCC引起的腫瘤熱，介入治療可能是有效的。對于其他各種惡性腫瘤引起的腫瘤熱，介入治療能否緩解腫瘤熱值得進一步研究。