趙金榮 王明明 楊穎

重癥肺炎(severe pneumonia,SP)是一種較為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)危重疾病,由一般性肺炎惡化形成,后期可以導(dǎo)致膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重疾病[1]，在我國(guó)約有兩成SP患者最后轉(zhuǎn)歸為死亡[2]。本病的相關(guān)機(jī)制尚未完全闡明,考慮與炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)、相關(guān)基礎(chǔ)疾病、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)相密切關(guān)聯(lián)[3]。在治療方面,西藥一般采用抗感染、通氣、對(duì)癥治療、全身支持療法等,而中國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)之能啟到較好的補(bǔ)充作用。千金葦莖湯是出自于孫思邈的《備急千金要方》,具有較好的清肺化痰,逐瘀排膿之功效[4-5]。而血必凈注射液是由紅花、川芎、丹參、當(dāng)歸等多味中藥提取物而制成,具有較好的抗炎、抗休克、抗感染的功效[6-7]。本研究從中醫(yī)癥候積分、炎性因子、動(dòng)脈血?dú)夥治龅榷鄠€(gè)指標(biāo)觀(guān)察千金葦莖湯聯(lián)合血必凈注射液對(duì)SP的治療作用,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):所有SP患者符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)所制定的SP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且證型符合國(guó)家中管局定義的痰熱壅肺型[9]:咯黃痰,發(fā)熱,口渴,大便硬干,舌質(zhì)紅而苔黃膩,脈滑或數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不止于肺部感染。(2)有精神、認(rèn)知方面疾患。(3)惡性腫瘤、嚴(yán)重心、肝、腎損傷。(4)不配合相關(guān)治療、不簽署知情同意書(shū)者。選取蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2018年4月至2020年3月72例SP患者,其中男性38例,女性34例;年齡32～70歲,平均(45.74±7.79)歲。將72例患者按住院號(hào)單雙的方式進(jìn)行隨機(jī)分為血必凈組和綜合組。血必凈組36例,其中男性20例,女性16例;年齡32～68歲,平均(45.48±7.64)歲。急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)得分為(21.54±3.16)分。綜合組36例,其中男性18例,女性18例;年齡35～70歲,平均(46.91±7.17)歲,APACHE-Ⅱ得分(21.84±3.84)分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

(一)血必凈組

血必凈組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加入血必凈注射液治療。常規(guī)干預(yù)包括吸氧、維持電解質(zhì)平衡、化痰、吸痰、呼吸道解痙、根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物等,并在上述治療基礎(chǔ)上,選擇血必凈注射液靜脈滴注。血必凈注射液(生產(chǎn)企業(yè):天津紅日藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:Z20040033),取50 mL并按照1∶2比例配上等滲鹽水進(jìn)行靜脈滴注,3次/d,持續(xù)7 d。

(二)綜合組

綜合組在血必凈組的基礎(chǔ)上給予中藥湯劑千金葦莖湯加減治療,其藥物包括蘆根30 g,薏苡仁30 g,桃仁25 g,冬瓜仁30 g,石膏(先煎)30 g,甘草10 g。若患者高熱,加柴胡、焦梔;若患者咳嗽,加麻黃、桔梗等;若患者痰多,加枇杷葉、鮮竹瀝、桑白皮等;大便秘結(jié)者,加大黃、枳實(shí)等。上諸藥1付/d,早晚2次服用,連續(xù)7 d。

(三)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)中醫(yī)癥候積分:參照國(guó)家中管局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]統(tǒng)計(jì)患者治療前后的中醫(yī)癥候積分,肺炎患者其癥候有下列5項(xiàng):發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音、咳痰、氣喘,每1項(xiàng)按照癥狀由輕到重賦予0～6分,總分30分,評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:治療前后抽取患者靜脈血,用Elisa法測(cè)定患者C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和降鈣素原(procalcitonin,PCT)。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?治療前后采用PL2200型床旁血?dú)夥治鰞x測(cè)量動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組治療前后中醫(yī)癥候積分與實(shí)驗(yàn)室檢查情況

兩組在治療前中醫(yī)癥候積分、CRP、PCT相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組中醫(yī)癥候積分、CRP、PCT均低于治療前(P均<0.05);同時(shí)綜合組在中醫(yī)癥候積分、CRP、PCT均低于血必凈組,(P<均0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組在中醫(yī)癥候積分、CRP、PCT情況

二、兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2水平

兩組在治療前PaO2、PaCO2水平相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組PaO2、PaCO2水平均優(yōu)于治療前(P均<0.05);同時(shí)綜合組在PaO2、PaCO2水平優(yōu)于血必凈組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組在動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2水平

討 論

SP常由醫(yī)院/社區(qū)獲得性肺炎、呼吸機(jī)肺炎等各型肺炎發(fā)展而來(lái)。SP患者病情較重,其肺部感染嚴(yán)重、痰栓大量產(chǎn)生,加重肺通氣障礙;而本病還容易誘發(fā)低氧血癥、膿毒血癥等危重疾病,嚴(yán)重威脅患者的生命,同時(shí)即便得以保住性命,亦可能出現(xiàn)肺功能障礙的相關(guān)后遺癥,影響患者的日常生活能力[10]。

而在中國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,SP歸屬于“肺熱病”“咳嗽”“風(fēng)溫”等范疇，其屬于虛實(shí)夾雜之證,虛為正氣虧虛之正虛,實(shí)為邪氣所湊之邪實(shí)。SP常見(jiàn)證型為兩類(lèi):痰熱蘊(yùn)毒證與痰熱壅肺證[11]，而后者較為常見(jiàn),因外邪客于肺,正邪相爭(zhēng),邪氣盛而正氣虛,邪氣盛則發(fā)熱惡寒,正氣虛則難以鼓邪外出,久而久之灼津成痰,繼而痰熱互結(jié),壅滯阻塞于肺臟,此為本病之病機(jī)。因此當(dāng)以清肺滌痰、清熱解毒為主。

首先來(lái)看本研究的血必凈組,血必凈是由紅花、川芎、丹參、當(dāng)歸等多味中藥提取物制成,已有研究顯示[12],血必凈治療SP患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用血必凈注射液的觀(guān)察組在療效、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素用藥時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組;且治療后相關(guān)炎性因子指標(biāo)(TNF-α、IL-6)以及免疫指標(biāo)(CD4+/CD8+、NK細(xì)胞)優(yōu)于對(duì)照組。亦有研究顯示[13],把清肺保元湯聯(lián)合血必凈治療重癥肺炎,同樣療效顯著。諸如此類(lèi)把血必凈單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用在SP的研究較多[14-17],上述研究均證實(shí)了血必凈有較好的抗炎、抗感染效果。

本研究中,綜合組是在血必凈的基礎(chǔ)上采用千金葦莖湯內(nèi)服。千金葦莖湯為藥王孫思邈經(jīng)典名方。原方中有葦莖,而后世多用蘆根代之,蘆根可清透熱、滋肺津,而清熱滋津后,肺熱灼津成痰則可兩處皆控;其后薏苡仁利水滲濕,解毒散結(jié);冬瓜仁清肺化痰,消癰排膿;石膏入清氣分熱,而桃仁可入血分,活血化瘀,防止久病入血絡(luò),與石膏配伍可以氣血同治。上諸藥共奏清肺滌痰、清熱解毒之功效。多篇文獻(xiàn)指出[18-21],千金葦莖湯運(yùn)用在SP上,能有效控制感染,降低炎癥因子水平,改善相關(guān)癥狀,其療效顯著,此也與本研究相一致。

而從本研究結(jié)果來(lái)看,綜合組在中醫(yī)癥候積分、炎癥因子(CRP、PCT)以及動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2、PaCO2水平)均優(yōu)于血必凈組。其中,CRP是一種參與體非特異性免疫的急性應(yīng)激蛋白,其升高反應(yīng)炎癥水平,同樣PCT在機(jī)體遭到嚴(yán)重感染是同樣會(huì)升高。而PaO2、PaCO2水平是呼衰的晴雨表,與肺功能狀態(tài)密切相關(guān),是患者預(yù)后的一個(gè)重要觀(guān)測(cè)指標(biāo)。千金葦莖湯配合血必凈注射液治療重癥肺炎患者,能有效降低其炎癥水平、提高肺功能狀態(tài),改善相關(guān)癥候,值得進(jìn)一步推廣。

本研究尚存在樣本量較小，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)較簡(jiǎn)單等不足之處，入組患者均來(lái)自蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，存在一定選擇性偏倚和測(cè)量偏倚，研究周期為7 d，周期較短。后續(xù)仍需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。