席俊偉，耿 洋，高 山，王光輝，張 麗

（1.駐馬店市中心醫(yī)院骨一科，河南駐馬店463000；2.鄧州市中醫(yī)院骨科，河南南陽(yáng)474150）

股骨粗隆間骨折是好發(fā)于老年群體的臨床常見(jiàn)骨折類型之一，發(fā)病率在全身骨折中占4%［1，2］。老年股骨粗隆間骨折患者行保守治療后需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥較多，預(yù)后較差，因而當(dāng)前該病治療以早期內(nèi)固定手術(shù)為主，其中股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（proximal femoral nail antirotation-Ⅱ,PFNA-Ⅱ）的優(yōu)勢(shì)最突出，可減少股骨頸骨量的損失，適宜老年人應(yīng)用，隨后臨床根據(jù)亞洲人種解剖特點(diǎn)，提出了亞洲型PF?NA-Ⅱ，進(jìn)一步改善了本病治療效果［3］。然而，影響PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折預(yù)后的危險(xiǎn)因素較多，譬如頂尖距（tip apex distance,TAD）和股骨距頂尖距（calcar tip-apex distence,calTAD）［4］。本研究基于學(xué)術(shù)界對(duì)于預(yù)測(cè)PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折預(yù)后不良的因素研究，結(jié)合calTAD相關(guān)知識(shí)，探索calTAD的預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床與影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；（2）因行走時(shí)摔倒致傷，屬于低能量損傷、閉合性骨折；（3）自愿接受PFNA-Ⅱ手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折，局部明顯畸形；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；（3）合并其他部位骨折、骨腫瘤等影響手術(shù)效果者。

1.2 一般資料

2017年1月～2019年1月，共160例股骨粗隆間骨折患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男71例，女89例；年齡64～82歲，平均（72.64±8.14）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）為20～25 kg/m2，平均 （22.96±1.15） kg/m2；骨密度 （bone mineral density,BMD） 0.5～1.1 g/cm2，平均 （0.74±0.09）g/cm2；抽煙77例，飲酒108例；貧血65例；術(shù)前合并癥：合并1種疾病66例，合并2種疾病76例；職業(yè)：體力工作者88例，腦力工作者68例；calTAD為22～36 mm，平均（29.67±1.30）mm；外側(cè)壁分型：I～I(xiàn)I期88例，III～I(xiàn)IV期68例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～6 d，平均（4.52±1.04）d；骨折Evans-Jensen分型：I型30例，II型62例，III型46例，IV型22例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

全麻后C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行牽引與閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后，在體表標(biāo)記股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上5 cm左右為中心，取3 cm左右的縱形切口，平行切開(kāi)筋膜，沿肌纖維方向鈍性分離臀中肌。食指觸摸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后，以稍偏內(nèi)側(cè)處作為進(jìn)釘點(diǎn)，導(dǎo)針置入股骨髓腔，空心鉆開(kāi)口，將主釘置入髓腔，在股骨外側(cè)皮質(zhì)上置入螺旋刀片套筒，置入螺旋刀片導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頭頸，針尖在關(guān)節(jié)面下方0.5～1.0 cm。檢測(cè)螺旋刀片長(zhǎng)度，鉆開(kāi)股骨外側(cè)皮質(zhì)，置入解鎖后的螺旋刀片，錘擊到限深部位，鎖定刀片。置入遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定螺釘，再次透視，保證骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定裝置良好后，沖洗、縫合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床結(jié)果判別：術(shù)后隨訪1年，臨床結(jié)果判別為良好或不良。標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后達(dá)到解剖復(fù)位，1年內(nèi)無(wú)股骨頭釘切出、髖內(nèi)翻畸形、骨折移位等并發(fā)癥，患肢功能恢復(fù)或接近傷前狀態(tài)［5］；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)任意一條為預(yù)后不良。

影像股骨距calTAD測(cè)量：正位X線片上，在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上取一條與股骨頸中軸線平行的切線，其與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)到螺釘尖端距離，即正位X線片上的calTAD；側(cè)位X線片上，從拉力螺釘?shù)焦晒穷^頸中軸線和股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)之間的距離，即側(cè)位X線片上的calTAD；將正位X線片、側(cè)位X線片上calTAD相加，校正后即calTAD值。calTAD值測(cè)量時(shí)的參考點(diǎn)見(jiàn)圖1。

圖1 股距尖頂距測(cè)量參考點(diǎn) 注：股骨頭正位X線片，可見(jiàn)L-n為股骨頭頸中軸線的參考線，L-n與股骨頭正位X線片交點(diǎn)為J點(diǎn)，過(guò)股骨距建立一條與L-n平行的參考線L-cn，與股骨頭正位X線片上交點(diǎn)為A點(diǎn)，A點(diǎn)為正位測(cè)量股距尖頂距時(shí)參考點(diǎn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。以臨床效果良好與不良的兩變量為因變量，其他因素為自變量行二元多因素邏輯回歸分析。采用受試者工作特征曲線 （receiver operating characteristic curve,ROC）分析calTAD預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪1年以上，160例患者失訪4例，156例患者獲得1年以上臨床隨訪。按前述標(biāo)準(zhǔn)，臨床結(jié)果良好者110例，占70.51%，設(shè)為良好組；臨床結(jié)果不良者46例，占29.49%，設(shè)為不良組。典型病例影像見(jiàn)圖2。

圖2 患者，男，78歲，股骨粗隆間骨折，行閉合復(fù)位PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療 2a:術(shù)前X線片示股骨粗隆間骨折2b,2c:術(shù)后經(jīng)斜側(cè)位、正位X線片示骨折復(fù)位良好

2.2 兩組單因素分析

良好組與不良組單項(xiàng)因素比較結(jié)果見(jiàn)表1。兩組在年齡、性別構(gòu)成、BMI、抽煙、飲酒、貧血、職業(yè)、遠(yuǎn)端鎖定方式、外側(cè)壁分型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、受傷至手術(shù)時(shí)間和術(shù)后負(fù)重時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。但是，不良組的BMD顯著低于良好組（P<0.05），不良組的Evans-Jensen分型復(fù)雜程度顯著高于良好組（P<0.05），不良組的術(shù)前合并病數(shù)量顯著多于良好組（P<0.05），不良組的calTAD顯著大于良好組（P<0.05）。

表1 兩組患者一般資料與比較

2.3 兩組邏輯回歸分析

以臨床結(jié)果良好與不良兩變量為因變量，其他因素為自變量行二元多因素邏輯回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2，模型分類能力為78.55%，經(jīng)x2檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=7.791，P<0.001）。可見(jiàn)，骨折Evans-Jensen分型（OR=2.121，P<0.05）和 calTAD（OR=4.536，P<0.05）是臨床效果不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而BMD和術(shù)前合并病數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 臨床結(jié)果良好與不良的二元多因素邏輯回歸結(jié)果

2.4 calTAD對(duì)股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療效果預(yù)測(cè)的ROC曲線分析

ROC曲線見(jiàn)圖3，calTAD預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)是32.34 mm，靈敏度73.91%（34/46），特異度 70.91%（78/110），準(zhǔn)確度 71.79%（112/156），預(yù)測(cè)PFNA-Ⅱ后預(yù)后不良的AUC是0.759（95%CI：0.642～0.876）。

圖3 calTAD預(yù)測(cè)股骨粗隆間骨折預(yù)后不良的ROC曲線

3 討論

Zhou等［6］提出了骨折類型、骨骼質(zhì)量、骨折復(fù)位程度、內(nèi)置物類型以及位置是股骨粗隆間骨折預(yù)后的主要影響因素，其中前兩者屬于不可控因素，但可通過(guò)實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位、選取穩(wěn)定內(nèi)置物、置入恰當(dāng)位置改善預(yù)后。內(nèi)置物置入位置是影響預(yù)后的因素中可控性最強(qiáng)、爭(zhēng)議最多的一項(xiàng)，由此衍生的理論觀點(diǎn)也最豐富，比如尖頂距［7］。侯宇等［8］認(rèn)為TAD是預(yù)測(cè)拉力螺釘切出股骨頭的關(guān)鍵因素，主流觀點(diǎn)認(rèn)為TAD≤25 mm時(shí)可避免螺釘切出，降低PFNA-Ⅱ術(shù)失敗率，改善預(yù)后［9］。然而，不同國(guó)家地區(qū)、不同時(shí)代對(duì)于螺釘在股骨頭中的深度與位置對(duì)預(yù)后的影響所得結(jié)論不統(tǒng)一，TAD不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)亞洲人治療預(yù)后［10］。同時(shí)，螺旋刀片固定機(jī)制不同于拉力螺釘，TAD對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效力受到質(zhì)疑［11］。

calTAD作為對(duì)TAD的補(bǔ)充與修正，是在TAD基礎(chǔ)上提出的新概念，解決了TAD無(wú)法解釋的“螺釘置入偏下位置導(dǎo)致TAD偏大但剪切率未增加”的問(wèn)題，更強(qiáng)調(diào)股骨頭正位X線片上偏下螺釘位置，在軸向剛度、抗扭轉(zhuǎn)剛度、側(cè)彎剛度等生物力學(xué)方面的效力高于TAD。近幾年來(lái)，calTAD已經(jīng)初步應(yīng)用于臨床，Kashigar等［12］發(fā)現(xiàn)，calTAD是預(yù)測(cè)股骨粗隆間骨折患者術(shù)后螺釘切出的唯一參數(shù)，用于不同受試者之間評(píng)估的一致性較高，螺釘放置偏下位置可切實(shí)降低螺釘切出發(fā)生率。本研究專門針對(duì)PFNA-Ⅱ術(shù)后股骨粗隆間骨折患者預(yù)后不良進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：骨折Evans-Jensen分型和calTAD是股骨粗隆間骨折患者預(yù)后的重要因素，排除骨折Evans-Jensen分型這一常規(guī)因素外，calTAD是導(dǎo)致本病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。宋鐵楠等［13］研究發(fā)現(xiàn)，calTAD可影響老年股骨粗隆間骨折患者預(yù)后。calTAD測(cè)量方法為貼近股骨距做股骨頸中軸線平行線，與股骨頭皮質(zhì)相交點(diǎn)至頭頸釘頭端距離，因而calTAD越小，說(shuō)明螺旋刀片與內(nèi)側(cè)股骨距越貼近，在正位上越偏下，在側(cè)位上越貼近中間，股骨粗隆間骨折患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)也越小。

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，calTAD預(yù)測(cè)股骨粗隆間骨折患者預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)是32.34 mm，預(yù)測(cè)內(nèi)固定后預(yù)后不良的AUC是0.759，提示calTAD對(duì)于本病患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效果確切。林知毅［14］經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，calTAD為預(yù)測(cè)PFNA-Ⅱ術(shù)后螺旋刀片切出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究共同提示了calTAD在預(yù)測(cè)本病患者實(shí)行PFNA-Ⅱ術(shù)后預(yù)后的臨床價(jià)值。

綜上所述：calTAD可預(yù)測(cè)PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折預(yù)后，未來(lái)可通過(guò)測(cè)量calTAD確定螺旋刀片的置入深度、位置。