陸黎明，劉進煉，張葉松，譚偉，凡桂勇

(上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215028)

三角韌帶是穩(wěn)定踝關節(jié)內側的主要韌帶，其功能是維持距骨正常解剖位置，阻止外翻脫位，保持其完整性對足踝負重及運動功能的正常發(fā)揮起到重要作用[1-2]。研究表明[3]，三角韌帶損傷是踝關節(jié)骨折后常見的伴發(fā)性損傷，尤其以韌帶完全斷裂最為嚴重，不僅加重病情，也給臨床治療帶來了較大困難。臨床治療踝關節(jié)骨折伴三角韌帶完全斷裂的原則是首先恢復踝穴解剖關系，但對于三角韌帶斷裂的修復方式目前尚無統(tǒng)一標準。2013年5月至2018年5月我科收治旋后外旋型踝關節(jié)骨折伴三角韌帶完全斷裂患者84例，采用不同韌帶修復方式進行治療，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013年5月至2018年5月收治的旋后外旋型踝關節(jié)骨折伴三角韌帶完全斷裂患者84例。納入標準：①符合踝關節(jié)骨折診斷標準[4]，經(jīng)X線檢查確診； ②三角韌帶完全斷裂； ③年齡>18歲； ④為單側新鮮骨折；⑤患者肝、腎功能正常；⑥患者及家屬對手術知情、同意；⑦凝血功能正常；⑧經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批(批準號：SZJLLL2013025)。排除標準：①合并心腦血管疾病或惡性腫瘤者；②開放性骨折；③旋前外旋型或外展型骨折；④病理性踝關節(jié)骨折；⑤骨骺未閉合患者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦合并其他部位骨折；⑧精神疾病患者。

84例患者按隨機數(shù)字表法分為兩組： 觀察組42例，行切開復位內固定、修復淺層及深層韌帶，其中男27例， 女15例； 年齡21～63歲， 平均年齡(38.59±3.41)歲； 骨折部位： 左側踝關節(jié)25例， 右側踝關節(jié)17例；患側內踝間隙5～10 mm，平均(6.34±0.96)mm； 下脛腓損傷患者3例。對照組42例，行切開復位內固定、修復淺層韌帶，其中男29例，女13例；年齡20～62歲，平均年齡(38.24±2.76)歲；骨折部位：左側踝關節(jié)23例，右側踝關節(jié)19例；患側內踝間隙6～11 mm，平均 (6.39±0.94)mm；下脛腓損傷患者2例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

兩組患者均取仰臥位，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，于患側大腿根部上氣囊止血帶。于踝關節(jié)外側做一切口，切開皮膚及皮下組織，顯露筋膜、肌間隙，清理壞死組織及碎骨塊，顯露外踝骨折端，并曠置。術中需行下脛腓聯(lián)合Hook試驗，若為陽性，需在下脛腓聯(lián)合近端1 cm位置，以1枚皮質螺釘由后向前25 °～30 °，自腓骨向脛骨前內橫穿進行固定。在內踝前下方做一弧形切口，由遠端探查，分離、顯露三角韌帶淺層斷端，并做好縫線標記。將距骨向外脫位以增大內踝間隙，以便對內踝后方三角韌帶深層予以探查。觀察組采用分步復位預置縫線法修復三角韌帶深層，先使踝關節(jié)向外側脫位，分離并充分顯露脛距后韌帶，并在其斷裂位置采用雙線錨釘縫合，并于踝關節(jié)向外脫位狀態(tài)下預置錨釘或縫線，暫不拉緊，亦不打結。骨折復位內固定后，在C型臂X線機透視下，觀察踝關節(jié)內側間隙恢復情況，收緊縫線、打結，對三角韌帶淺層予以間斷縫合(圖1～4)。對照組在骨折復位內固定后，僅對三角韌帶淺層進行間斷縫合。

圖1 術前X線檢查

圖2 術中探查見三角韌帶斷裂

圖3 三角韌帶修復

圖4 術后X線片示骨折復位及內固定良好

1.3 觀察指標

①手術相關指標：記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間，行X線檢查測定術后內踝間隙，術后3個月采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況，分值1～10分，分值越高，疼痛越明顯[5]。術后定期隨訪，攝踝關節(jié)正側位X線片觀察骨折愈合情況，記錄愈合時間。②踝關節(jié)活動度：術后3個月測定患側踝關節(jié)跖屈、背伸活動度。③踝關節(jié)功能：采用美國足踝外科學會(AOFAS)踝-后足評分量表[6]評估術后3個月踝關節(jié)功能，量表共9個項目，總分100分，其中優(yōu)為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為50分以下。④并發(fā)癥：觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 手術相關指標

觀察組手術時間126～151 min, 術中出血量55～80 ml， 術后內踝間隙2.1～2.8 mm，術后VAS評分1～3分，術后住院時間13～19 d，骨折愈合時間10～14周；對照組手術時間108～134 min, 術中出血量50～75 ml， 術后內踝間隙1.9～2.6 mm，術后VAS評分0～2 分，術后住院時間12～18 d，骨折愈合時間10～15周。兩組術中出血量、術后內踝間隙、術后住院時間以及骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間長于對照組，術后VAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 踝關節(jié)活動度

術后3個月， 觀察組踝關節(jié)跖屈角度為14°～21°，背伸角度為25°～47°，對照組跖屈角度為11°～16°， 背伸角度為20°～35°。兩組踝關節(jié)跖屈、背伸角度比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后3個月踝關節(jié)活動度比較

2.3 踝關節(jié)功能

術后3個月采用AOFAS踝-后足評分量表評估兩組患者踝關節(jié)功能： 觀察組優(yōu)22例， 良18例， 可2例， 優(yōu)良率為95.24%； 對照組優(yōu)19例， 良15例， 可6例， 差2例， 優(yōu)良率為80.95%； 兩組優(yōu)良率比較， 觀察組高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后3個月踝關節(jié)功能比較[n，(%)]

2.4 并發(fā)癥

術后觀察組5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中神經(jīng)損傷2例，感染、骨髓炎、骨折延遲愈合各1例；對照組并發(fā)癥4例，其中感染2例，神經(jīng)損傷和延遲愈合各1例。兩組并發(fā)癥率分別為11.90%和9.52%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n，(%)]

3 討 論

3.1 三角韌帶修復的重要性

踝關節(jié)骨折作為骨科常見病，近年來發(fā)生率有所增高。三角韌帶對維持踝關節(jié)穩(wěn)定具有重要意義，其包括淺層、深層結構，當踝關節(jié)過度外旋、外展時會顯著增加三角韌帶張力，造成韌帶斷裂，而韌帶斷裂后，其斷端卷入骨性間隙，大大降低踝關節(jié)穩(wěn)定性，增加距骨外翻角，后期易發(fā)生踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此，踝關節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂應予以及時診治，恢復其生物力學作用。

3.2 三角韌帶修復方式的爭議

關于踝關節(jié)骨折的治療，恢復踝關節(jié)正常骨性解剖關系及穩(wěn)定性已經(jīng)成為臨床共識[7]。但對于復位內固定后是否修復斷裂三角韌帶及選擇何種修復方式臨床尚存爭議。部分學者認為[8]，若術后踝關節(jié)骨折復位良好，即便不修復斷裂三角韌帶，術后予以有效制動即可使其獲得“等長愈合”，且并發(fā)癥少。另有學者則認為[9]，三角韌帶斷裂后，愈合能力差，張力低，功能恢復不理想，超過1/2患者可出現(xiàn)三角韌帶修復不良，且三角韌帶愈合后的瘢痕易引起內踝疼痛，造成踝關節(jié)活動受限。而在三角韌帶修復中，是否同時修復淺層、深層韌帶，目前也無統(tǒng)一觀點。

3.3 兩種韌帶修復方式對比

本研究對兩種韌帶修復方式，即淺層修復與淺層、深層聯(lián)合修復進行比較，結果顯示，觀察組手術時間顯著長于對照組，術后VAS評分明顯高于對照組，提示同時修復淺層和深層韌帶會延長手術時間，增加術后疼痛程度，原因為同時修復淺層和深層韌帶，會增加手術步驟，創(chuàng)傷相對較重。而術中出血量、術后內踝間隙、術后住院時間、骨折愈合時間比較，兩組并無明顯差異，表明同時修復淺層、深層韌帶并未明顯增加術中出血、增大內踝間隙、延遲骨折愈合和延長住院時間。

陳立等[10]研究指出，踝關節(jié)骨折后，由于外側副韌帶牽拉距骨，使其與脛骨下穹隆產生位移，距骨隨外踝外旋、外移、傾斜，造成踝穴內側距離增寬。完整修復三角韌帶則可對外踝進行精準復位，間接復位脛距關節(jié)、內踝、后踝，從而縮小踝穴內側距離，利于維持踝關節(jié)穩(wěn)定，改善關節(jié)活動度。本研究結果顯示，觀察組術后踝關節(jié)跖屈、背伸角度明顯大于對照組，提示同時修復淺層、深層韌帶可維持踝關節(jié)穩(wěn)定性，提高踝關節(jié)活動度。有研究[11]指出，下脛腓聯(lián)合及內側、外側結構三者共同維持踝關節(jié)穩(wěn)定。同時修復淺層、深層三角韌帶能維持內側和外側結構完整性，并能恢復踝關節(jié)正常生物力學環(huán)境，使踝關節(jié)獲得較好的穩(wěn)定性。張濤等[12]研究表明，深層韌帶具有短、韌、寬的特點，并且占據(jù)整個內踝間隙，其生物力學強度大，對深層韌帶予以修復可防止距骨外翻、后移，利于踝關節(jié)功能的恢復。AOFAS踝-后足評分是常用的評估踝關節(jié)功能恢復情況的量表[13]，本研究結果顯示，觀察組踝關節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，顯示同時修復淺層、深層韌帶可促進踝關節(jié)功能恢復，研究結果與文獻報道[14]相符，原因可能為同時修復淺層、深層韌帶可恢復踝關節(jié)正常生物力學環(huán)境及穩(wěn)定性，從而維持踝關節(jié)正常功能。術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明同時修復淺層、深層韌帶并不會明顯增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，相較于單純修復淺層韌帶，切開復位內固定聯(lián)合淺層、深層韌帶同時修復治療踝關節(jié)骨折伴三角韌帶完全斷裂，可更有效地改善踝關節(jié)活動度，促進踝關節(jié)功能恢復，且安全性較好。但淺層、深層韌帶聯(lián)合修復也存在一定缺陷，如明顯延長手術時間，患者術后疼痛較明顯，手術難度相對較大等，需進一步研究予以改進。