蕭綺莉，吳畑華，蘇玉環(huán)，杜剛毅，鄭少康，莫德龍，林曉聰

(中山市中醫(yī)院肛腸科，廣東中山 528400)

肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis， PNF)是一種發(fā)生于肛周、會陰部的嚴重軟組織感染性疾病，病理變化限于皮下及筋膜，其下肌肉大多正常[1]。該病具有早期診斷困難、進展迅速等特點，如誤診或處理不及時往往會導致膿毒血癥及多器官衰竭，甚至死亡[2]，因此肛周壞死性筋膜炎的臨床治療逐漸得到重視。目前其發(fā)病率不詳， 我院既往亦鮮有收治該類病例， 自2018年2月至2019年6月我科陸續(xù)接診或參與手術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎患者共8例，現(xiàn)結(jié)合其臨床表現(xiàn)、影像學特點、大體病理特點及治療歷程進行回顧性分析，以期為臨床診斷及治療肛周壞死性筋膜炎提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年2月至2019年6月共收治肛周壞死性筋膜炎患者共8例，均為男性，平均年齡45.9(26～60)歲，發(fā)病至就診時間為2～30 d。其中，肛腸科首診收治2例， 泌尿科首診收治3例， 內(nèi)分泌科首診收治2例，ICU首診收治1例。發(fā)病誘因：除1例訴發(fā)病前曾食用過期食品，其余均未見明確誘因。臨床均表現(xiàn)為肛周、會陰部腫痛甚至皮膚發(fā)黑(圖1，2)， 病變部散發(fā)惡臭氣味； 伴發(fā)熱3例， 病灶處流膿7例，伴精神狀態(tài)差4例。本組患者病例資料見表1。

圖1 肛周、會陰部紅腫

圖2 局部皮膚發(fā)黑

表1 本組8例PNF患者臨床資料

1.2 術(shù)前檢查

實驗室檢查：白細胞計數(shù)1.03×109/L～28.90×109/L， 中性粒細胞0.46×109/L～25.94×109/L； 降鈣素原水平0.16～83.59 ng/ml； 隨機血糖6.1～26 mmol/L；術(shù)中取分泌物送培養(yǎng)，結(jié)果示肺炎克雷伯菌陽性3例，大腸埃希菌陽性2例，金黃色葡萄球菌陽性3例；詳見表2，3。

表2 本組8例PNF患者實驗室檢查結(jié)果

表3 本組患者抗生素給藥方案

影像學檢查：術(shù)前行CT檢查6例，可見感染組織呈現(xiàn)不同程度的炎癥水腫伴“小氣泡征”(圖3，4)。

圖3 CT可見“小氣泡征”

圖4 CT可見“小氣泡征”

1.3 治療

1.3.1 手術(shù)治療

本組8例患者均于入院當天行急診手術(shù)治療，全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位或仰臥位。手術(shù)采取大切口、縱行切口、網(wǎng)狀切口、保留皮橋、開放傷口、對口引流(圖5,6)，所有傷口均以雙氧水、生理鹽水沖洗后加以油紗引流。手術(shù)方式見表1，其中5例次與泌尿外科聯(lián)合手術(shù)，1例切除睪丸，3例行二次清創(chuàng)，4例擇期行陰囊成形術(shù)。

圖5 大切口、縱行切口、網(wǎng)狀切口

1.3.2 藥物治療

抗感染治療方案根據(jù)指南[2]選取廣譜抗生素聯(lián)合甲硝唑治療，隨后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案，見表3。中藥湯劑：除2例未服用中藥湯劑外，其余6例予仙方活命飲加減，1次/d，療程7 d。其他治療包括控制血糖、營養(yǎng)支持、補充能量、維持水電解質(zhì)平衡等。

1.4 術(shù)后處理

創(chuàng)傷護理小組視傷口情況換藥，2～3次/d，以碘伏棉球消毒創(chuàng)面周圍，雙氧水、生理鹽水、甲硝唑注射液多次、反復(fù)沖洗膿腔，及時清除壞死組織，清洗完畢后再以碘伏棉球消毒創(chuàng)面，最后以碘伏油紗填塞膿腔以便引流通暢,并避免假性愈合。

2 結(jié) 果

本組8例患者治療結(jié)果見表1， 其中7例(87.5%)治愈出院，1例死亡，住院時間平均32.75 (1～103) d。死亡的1例患者入院時已存在明顯感染性休克及多器官功能不全， 入院至手術(shù)時間僅2 h，病變范圍卻從肛旁5 cm擴大至肛旁10 cm，并于術(shù)后6 h死亡。其余7例患者隨訪8～10個月，未見肛門失禁或復(fù)發(fā)。

3 討 論

肛周壞死性筋膜炎為肛腸外科較為兇險的急重癥[3]。1883年該病由Fournier首次報道，1924年Meleney提出了鏈球菌壞疽，1952年Wilson將其稱為壞死性筋膜炎。本病一旦發(fā)病， 進展迅速， 死亡率高達12.8%～35%[4-5]。國外數(shù)據(jù)顯示該病發(fā)病率較低， 為(1.6～3.3)/100 000[6]， 國內(nèi)尚未見有關(guān)發(fā)病率的統(tǒng)計報道。我科在2018年2月至2019年6月期間共收治肛周壞死性筋膜炎患者8例，占同期患者的0.19%。肛周壞死性筋膜炎多見于男性[7]，然而女性一旦患病，病情進展速度更快，更容易發(fā)生致死性腹膜炎[8]。有文獻曾報道由于肛周壞死性筋膜炎位置的特殊性，炎癥及壞死病變波及睪丸以致需要手術(shù)切除的案例。對于伴有睪丸壞死的患者，需要充分懷疑是否存在腹膜內(nèi)或腹膜后的感染[9]。本組患者中，行雙側(cè)睪丸切除1例，但未發(fā)現(xiàn)腹腔感染。

肛周壞死性筋膜炎為多種細菌混合感染所致，需氧菌和厭氧菌的協(xié)同作用在感染過程中扮演了主要角色[2]。常見細菌包括大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、梭狀芽胞桿菌、變形桿菌等，文獻報道從肛周壞死性筋膜炎組織中培養(yǎng)出來的細菌已達70余種[9]。本組8患者分別發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等3種細菌，其中1例發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌合并鳥腸球菌，細菌種類與文獻報道相近，但以單一菌種感染多見，可能與細菌培養(yǎng)方式對其他菌種未能覆蓋有關(guān)。然而肛周壞死性筋膜炎患者的死亡往往不是局部組織病變所致，而是由于炎癥帶來的全身性影響，如嚴重的膿毒血癥、凝血功能障礙、急性腎衰竭、糖尿病酮癥酸中毒或多臟器衰竭等[10]。本組患者中死亡1例，考慮為感染性休克所致。

雖然肛周壞死性筋膜炎最初被認為僅發(fā)生于健康年輕男性，但是最近幾十年臨床發(fā)現(xiàn)其更傾向于發(fā)生在患有基礎(chǔ)疾病的中年患者身上，尤其是糖尿病患者，有文獻指出約20%～70%的肛周壞死性筋膜炎患者患有糖尿病[11-12]。其他常見的易感因素有免疫抑制、外傷、營養(yǎng)狀態(tài)低下、肥胖、腎功能衰竭等[2]，在易感因素存在的條件下，致病菌帶來的侵襲性損傷將產(chǎn)生極強的毒性及破壞力。Tuncel等[13]發(fā)現(xiàn)代謝率、發(fā)病誘因和病變范圍是影響預(yù)后的三個最為重要的因素。本組8例患者中有6例糖尿病患者，1例糖耐量異?；颊撸囱巧哒哒蓟颊呖倲?shù)的87.5%，因此在整個治療過程中，控制血糖成為臨床極為重要的內(nèi)容。

實驗室檢查結(jié)果可以體現(xiàn)出肛周壞死性筋膜炎患者與一般肛周膿腫患者的不同。白細胞異常升高、血小板減少、高血糖、低蛋白血癥、貧血等均提示膿毒血癥開始出現(xiàn)或已經(jīng)存在。LRINEC評分于2004年被提出[14]， 用于評估壞死性筋膜炎的感染風險， 評價指標包括C反應(yīng)蛋白、 白細胞、 血紅蛋白、 血清鈉、 血清肌酐、 血漿葡萄糖等內(nèi)容， 積分與風險呈正相關(guān)。但觀察本組病例的白細胞水平、貧血情況等并未與病情嚴重程度呈現(xiàn)相關(guān)性，反而降鈣素原水平能較好地體現(xiàn)出患者的感染情況。

及時、徹底的清創(chuàng)手術(shù)及引流是提高肛周壞死性筋膜炎患者存活率的唯一有效方法[15]，必要時實施有計劃的重復(fù)清創(chuàng)術(shù)，有利于評估病情進展[16]。手術(shù)可以去除失活組織，從而避免感染進一步發(fā)展，同時清除壞死組織、毒素和細菌對機體的影響[17]。外科重建可在感染得以控制、無須再行清創(chuàng)后開始實施，包括覆蓋和縫合創(chuàng)面，多數(shù)病例適合自體游離皮膚移植，效果較為理想[18-19]。本組8例患者均于入院當天行急診手術(shù)，其中3例曾行二次清創(chuàng)，4例擇期行陰囊成形術(shù)。手術(shù)以徹底清創(chuàng)為原則，采取大切口(即切口大于病變范圍約2 cm)、縱行切口、網(wǎng)狀切口、保留皮橋、對口引流等方式，清除腐壞組織至可見正常組織，術(shù)中注意盡量減少對括約肌的損傷。術(shù)后治療重點轉(zhuǎn)移至創(chuàng)傷管理。文獻報道[20]多使用碘伏、雙氧水、甲硝唑溶液等對傷口進行沖洗，可以保持傷口清潔，促進壞死組織脫落。使用一些抗菌敷料可為傷口愈合提供良好的環(huán)境，減少生物負荷及表面污染。另有文獻報道稱高壓氧治療及封閉式負壓引流技術(shù)有助于傷口愈合[21]。本組7例患者術(shù)后換藥采用了碘伏消毒傷口周圍皮膚，雙氧水、生理鹽水、甲硝唑溶液對傷口進行有序沖洗，視情況換藥2～3次/d以保持傷口的清潔，為新鮮肉芽生長創(chuàng)造條件，雖未使用高壓氧或封閉式負壓引流技術(shù)或抗菌輔料，但患者傷口生長恢復(fù)仍取得滿意的效果。

快速液體復(fù)蘇和心肺功能維護在膿毒血癥患者的管理中有著不容置疑的地位[22]。同時，使用廣譜抗生素抗感染也應(yīng)列為首選治療之一。由于細菌培養(yǎng)結(jié)果具有滯后性，選用抗生素時應(yīng)選取針對兩種或以上病原菌有效的廣譜抗生素，早期、聯(lián)合、足量給藥[23]。美國感染性疾病協(xié)作組2014年指南新增了單一使用碳青霉烯類抗生素治療肛周壞死性筋膜炎的方案[16]。由于肛周壞死性筋膜炎全身癥狀顯著、治療過程長，患者很可能出現(xiàn)全身消耗性表現(xiàn)，因此充分的全身營養(yǎng)支持治療可為本病的治療提供重要保證[24]。

通過本組8例患者的臨床治療， 作者體會準確診斷、 及早手術(shù)、 規(guī)范抗感染治療及生命支持治療提高了肛周壞死性筋膜炎患者的存活率(本組為87.5%)，創(chuàng)傷護理小組對傷口進行專門的護理則為其康復(fù)提供了重要保障。

目前對于肛周壞死性筋膜炎患者的長期預(yù)后尚缺乏詳細的臨床證據(jù)，此類患者的生活質(zhì)量有可能會因為瘺管復(fù)發(fā)、組織缺損、瘢痕等原因而下降。本組7例生存患者隨訪8～10個月無一例復(fù)發(fā)或出現(xiàn)肛門功能障礙，但其身心健康、泌尿生殖功能等情況尚有待在多學科協(xié)助下進行進一步隨訪[25]。本組8例患者發(fā)病至就診時間為2～30 d，跨度較大，因此很難界定壞死性筋膜炎從原發(fā)感染進展成爆發(fā)性壞疽的時間節(jié)點，因其多發(fā)生于患者就診前，具體時間很難核實。當疾病進展緩慢時，患者往往不能記起癥狀出現(xiàn)的確切時間，或者只能提供一個比實際發(fā)病時間要晚的節(jié)點，且患者可能會盡量避免讓醫(yī)生形成他們低估了病情的嚴重性或者不愿意及時就診的印象。另外，關(guān)于中醫(yī)治療和新型敷料在肛周壞死性筋膜炎的治療過程中所起的作用，尚有待進一步研究加以論證。