秦真岳，鮑明月，陳繼明，王慧慧，鄭亞峰，肖惠超，馬洋，蔣云芬，施如霞

(1．大連醫(yī)科大學(xué)， 遼寧大連 116000； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科，江蘇常州 213000)

20世紀70年代末計劃生育政策開始實施后，越來越多女性選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后行輸卵管結(jié)扎術(shù)，后由于一些社會因素致已行輸卵管結(jié)扎的患者又有再次妊娠的需求，輸卵管再通術(shù)應(yīng)運而生。早期這種術(shù)式在經(jīng)腹直視下完成且有著一定的成功率[1-2]，但術(shù)后粘連不可避免地影響生育能力，微創(chuàng)手術(shù)替代經(jīng)腹手術(shù)成為必然。為了追求更微創(chuàng)化以及術(shù)后“無瘢痕”的美容效果，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES)的應(yīng)用顯著增多。而單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)作為NOTES手術(shù)中的一種，因其與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比有著創(chuàng)傷更小、愈合恢復(fù)更快、美觀度更高等諸多優(yōu)點而被廣大女性患者選擇[3-4]。我院在之前單孔腹腔鏡婦科手術(shù)經(jīng)驗積累的基礎(chǔ)上[5-8]，利用患者原有的手術(shù)瘢痕構(gòu)建單孔手術(shù)入路，行單孔腹腔鏡輸卵管再通術(shù)，取得了良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至11月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科治療的2例已行雙側(cè)輸卵管絕育術(shù)患者。 患者A， 38歲， 行輸卵管結(jié)扎術(shù)后11年，3年前再婚，G2P2(均為剖宮產(chǎn))，BMI為20.96 kg/m2； 患者B， 39歲， 行輸卵管結(jié)扎術(shù)后10年， 1年前再婚， G3P2 (均為剖宮產(chǎn))， BMI為17.97 kg/m2。2例患者均行經(jīng)腹壁瘢痕入路單孔腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管端端吻合術(shù)+雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備

行腹腔鏡術(shù)前常規(guī)準備，完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前2～3 d流食，行腸道準備；術(shù)前1 d備皮； 腹壁剖宮產(chǎn)瘢痕部及陰道擦洗至少3 d以減少術(shù)后感染。

1.2.2 手術(shù)器械與耗材

史賽克全套數(shù)字腹腔鏡系統(tǒng)，單孔通道保護套及專用port，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械(分離鉗、持針器、剪刀、 超聲刀、 吸引器及雙極電凝鉗各1把)， 30°常規(guī)腹腔鏡鏡頭1個，常規(guī)經(jīng)腹外科手術(shù)器械及陰式器械各1套，光源系統(tǒng)及氣腹系統(tǒng)，可吸收縫合線，透明質(zhì)酸鈉2支。

1.2.3 手術(shù)麻醉及體位

采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位(雙腿外展80°～90°并頭低足高≥30°)，臀部超出手術(shù)床下緣達5～10 cm。于手術(shù)臺頭側(cè)放置雙肩托預(yù)防術(shù)中患者跌落。常規(guī)婦科腹腔鏡消毒(重點消毒剖宮產(chǎn)瘢痕部及陰道)，留置導(dǎo)尿及放置舉宮器。術(shù)中助手使用舉宮器操縱子宮配合術(shù)者所需手術(shù)視野。

1.2.4 手術(shù)步驟

采用經(jīng)腹壁瘢痕單孔單通道腹腔鏡入路，沿原剖宮產(chǎn)瘢痕下段垂直切開長約1.5 cm皮膚及皮下各層 (圖1A)，逐層進入腹腔，連接切口保護套(圖1B)及單孔專用port, 連接氣腹平臺建立CO2氣腹，壓力為13 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。

于操作孔置入30°腹腔鏡鏡頭，初步探查盆腹腔各臟器與組織，判斷單孔術(shù)式完成的可能性及操作所需時間。超聲刀及分離鉗等分離盆腹腔粘連，恢復(fù)正常盆腹腔臟器解剖結(jié)構(gòu)。觀察雙側(cè)輸卵管結(jié)扎部位，結(jié)扎處見輸卵管迂回增粗膨大，未見明顯輸卵管積水征象，予宮腔亞甲藍通液，雙側(cè)輸卵管均未見亞甲藍液體流出。銳性分離雙側(cè)輸卵管與同側(cè)卵巢之間膜狀粘連，使恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。將左側(cè)輸卵管提拉出切口至體外操作，予生理鹽水注入輸卵管表面漿膜層形成水墊(圖1C)，切開漿膜層，分離輸卵管管腔，以闌尾鉗鉗夾輸卵管避免損傷，剪除結(jié)扎處瘢痕組織，插入導(dǎo)絲(圖1D)，沿導(dǎo)絲將兩側(cè)斷端固定，以5-0可吸收縫合線于6點鐘、12點鐘方位各間斷縫合1針并用血管鉗鉗夾固定， 繼續(xù)于3點鐘、 9點鐘方位各間斷縫合1針 (圖1E)， 共4針， 檢查創(chuàng)口無出血， 回納入盆腔。同法處理右側(cè)。于宮腔放置宮腔氣囊管，向?qū)m腔注入亞甲藍液體(圖1F)，雙側(cè)輸卵管傘端可見亞甲藍液體流出(圖1G)。將左側(cè)輸卵管提出切口，以4-0可吸收縫合線間斷縫合漿膜層，間距約2.5 mm(圖1H)。同法處理右側(cè)。雙極電凝器電凝盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，熱色試驗陽性。以大量生理鹽水沖洗盆腹腔。于創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉2支以減少術(shù)后創(chuàng)面粘連發(fā)生，撤械排氣。以2-0可吸收縫合線連續(xù)縫合皮下筋膜組織，再以4-0可吸收縫合線內(nèi)翻間斷縫合切口(圖1I)。縫合完畢后于切口處放置酒精紗布及干凈紗布，以敷貼加壓包扎。術(shù)畢。

A. 切開原腹壁瘢痕下段長約1.5 cm

B. 連接切口保護套

C. 注射生理鹽水形成水墊

D. 插入導(dǎo)絲

E. 于6點、12點、3點及9點位定點縫合

F. 宮腔注射亞甲藍

G. 雙側(cè)輸卵管亞甲藍引流通暢

H. 縫合漿膜層后的輸卵管形態(tài)

I. 內(nèi)翻縫合后剖宮產(chǎn)瘢痕切口

1.3 術(shù)后處理與隨訪

患者術(shù)后均安返病房，術(shù)后導(dǎo)尿暢、色清。平臥位制動4～6 h，予24 h心電監(jiān)護及持續(xù)低流量吸氧，密切關(guān)注患者生命體征、傷口及導(dǎo)尿情況。予低分子肝素預(yù)防血栓、抗生素預(yù)防感染及對癥支持治療。定期傷口換藥保持清潔，必要時予鎮(zhèn)痛藥物止痛治療。術(shù)后禁止同房3月，待身體恢復(fù)后積極備孕。

2 結(jié) 果

本組2例手術(shù)均順利完成，未增加穿刺孔改為傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式，亦未中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中雙側(cè)輸卵管亞甲藍通液試驗提示雙側(cè)輸卵管通暢，無輸尿管、膀胱及結(jié)直腸等其他臟器、神經(jīng)及大血管損傷。2例手術(shù)時間分別為160 min和165 min,術(shù)中出血量分別為10 ml和30 ml，術(shù)后1 d體溫分別為37.2℃及37.4℃，均術(shù)后1 d排氣，均于術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，可自主排尿且無尿潴留發(fā)生。術(shù)后無須使用鎮(zhèn)痛類藥物。術(shù)后4～5 d出院，傷口恢復(fù)良好，均無出血、感染、皮下氣腫及切口疝發(fā)生。2例患者腹壁切口均甲級愈合，切口位于原瘢痕上，愈合后瘢痕包含于原瘢痕中，從而類似“無瘢痕”，達到“美容”效果。術(shù)后門診隨訪，患者均恢復(fù)良好，對治療效果滿意。截至2021年1月1例患者仍在積極備孕中；另1例患者其丈夫至生殖中心門診就診查及為“少精癥”，在備孕的同時考慮采取輔助生殖技術(shù)妊娠。

3 討 論

隨著一系列社會因素的影響，女性絕育術(shù)后生育功能的再恢復(fù)已成為臨床熱點，絕育后恢復(fù)生育功能的術(shù)式正方興未艾。Sedbon等[9]1989年首次提出腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，給絕育后有生育需求的女性帶來福音。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明[10-14]，腹腔鏡下輸卵管再通術(shù)后患者復(fù)孕成功率略高于開腹手術(shù)后復(fù)孕成功率，這可能與開腹手術(shù)術(shù)后粘連較腹腔鏡手術(shù)嚴重有關(guān)。輸卵管絕育術(shù)后再通術(shù)復(fù)孕成功率與輸卵管吻合的質(zhì)量、吻合后剩余輸卵管長度、輸卵管壺腹部長度及輸卵管是否存在炎癥有一定的關(guān)系[15]。

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，不直接接觸盆腹腔臟器，可以減少腹腔感染的概率，術(shù)后恢復(fù)快，對胃腸功能影響小、排氣快等優(yōu)點。經(jīng)腹術(shù)式則有直視下縫合更精細，操作更熟練，手術(shù)時間短等優(yōu)點。兩者共同的缺點是術(shù)后瘢痕明顯。LESS的出現(xiàn)不僅融合了腹腔鏡及經(jīng)腹手術(shù)的優(yōu)點，并且完美解決了術(shù)后瘢痕的問題。本組2例患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史，腹部均有瘢痕。從瘢痕入路建立手術(shù)通道可以在利于手術(shù)操作的前提下，保證創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，傷口愈合后形成的瘢痕可隱藏于原手術(shù)瘢痕中而“不添加”新瘢痕，從而達到相對“無痕”的目的。本研究經(jīng)腹壁瘢痕LESS應(yīng)用的最大優(yōu)勢就是可以直接將盆腔的部分器官如輸卵管、卵巢提出至切口外，以類似“開腹”的手段處理。本術(shù)式中，由于剖宮產(chǎn)瘢痕位于下腹部，切口位置所對應(yīng)盆腔器官為子宮及輸卵管周圍，配合舉宮器的使用可以提拉輸卵管至切口外，一方面直視下使用外科器械操作更熟練、更精細，縫合更加可靠，有助于術(shù)后輸卵管功能的恢復(fù)，另一方面可以減少對盆腔其他臟器過多干擾，從而減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由此，單孔單通道腹腔鏡手術(shù)可以理解為是傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式與經(jīng)腹術(shù)式的互補與融合。術(shù)者直視下利用導(dǎo)絲連接輸卵管，定點四方位縫合，可以在縫合好輸卵管的前提下，盡可能維持輸卵管管腔正常形態(tài)，防止過度縫合引起狹窄而增加術(shù)后異位妊娠概率，直視下縫合也可大幅提高輸卵管復(fù)通率。而盡可能減少術(shù)后粘連以及術(shù)后的抗炎治療，對術(shù)后成功妊娠是十分必要的。本組2例手術(shù)均順利完成且取得滿意的臨床效果，術(shù)中雙側(cè)輸卵管亞甲藍通液試驗均顯示通暢，出血量分別為10 ml和30 ml，術(shù)后患者疼痛評分低(分別為1分和2分)、排氣早(分別為術(shù)后20 h和22 h)，拔出導(dǎo)尿管后排尿正常?；颊邔τ谑中g(shù)切口形態(tài)滿意，對手術(shù)結(jié)局亦滿意。以上結(jié)果可初步證實經(jīng)腹壁瘢痕入路單孔腹腔鏡下輸卵管再通術(shù)對于輸卵管結(jié)扎術(shù)后有再生育需求的患者可能是安全可行的。

因LESS術(shù)式存在著自身的局限性及實施難點，經(jīng)腹壁瘢痕入路的單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于輸卵管再通術(shù)亦有以下幾點不容忽視：①術(shù)者不僅需要掌握經(jīng)腹輸卵管吻合術(shù)、精通女性盆腹腔解剖結(jié)構(gòu)，還需要具備熟練的單孔腹腔鏡手術(shù)技巧及豐富的經(jīng)驗積累，以確保經(jīng)瘢痕入路單孔腹腔鏡術(shù)式的成功，提高術(shù)后成功妊娠的概率。②經(jīng)腹壁瘢痕入路進行單孔腹腔鏡手術(shù)，患者往往有盆腹腔手術(shù)史，粘連常不可避免，因此合理利用超聲刀電凝及電切功能、單雙極及剪刀，不僅能快速安全有效地分離粘連，還可在保證安全的前提下提高手術(shù)效率。③舉宮器的使用對于手術(shù)成功至關(guān)重要，在舉宮器配合下更易提拉輸卵管至切口外行吻合術(shù)，以此暴露術(shù)野配合術(shù)者手術(shù)。④在輸卵管表面漿膜層注入生理鹽水形成水墊后切開漿膜層，可以在精確分離輸卵管管腔的同時，減少對周圍組織的損傷。⑤剪除輸卵管結(jié)扎殘端時要盡可能保留輸卵管管腔長度，以保證其良好的拾卵功能，術(shù)后應(yīng)用抗炎藥物減輕輸卵管吻合端炎癥，可提高術(shù)后妊娠成功率。⑥術(shù)中縫合要細心，縫合時要注意針距及間距，防止造成管腔狹窄而致異位妊娠的可能。⑦輸卵管吻合后，因有炎癥的存在，術(shù)后有因其引起異位妊娠的可能。隨著輸卵管絕育術(shù)后時長增加，術(shù)后妊娠成功率也會下降[1]，有關(guān)情況需與患者及家屬溝通，并門診定期隨訪，成功妊娠后要密切注意是否為異位妊娠。⑧選擇手術(shù)器械時，可采用直徑5 mm的30°腹腔鏡鏡頭來增大手術(shù)操作空間，扶鏡手扶鏡時可將鏡頭與術(shù)者操作器械呈“一上一下”交錯操作，形成一個相對較小的手術(shù)操作三角，可有效避免或相對減少“筷子效應(yīng)”。

最后還需要強調(diào)的是，本術(shù)式采用經(jīng)腹壁瘢痕入路行單孔腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者要求相對較高，不僅要求術(shù)者具備單孔腹腔鏡手術(shù)技巧，還應(yīng)熟練掌握傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)腹手術(shù)技能，而如何有效避免“筷子效應(yīng)”、分離盆腹腔粘連以及盡可能增加術(shù)后妊娠成功率都是術(shù)者需要認真思考的問題。本術(shù)式仍為探索階段，其臨床效果尚有待驗證。因此，經(jīng)腹壁瘢痕入路的單孔腹腔鏡下輸卵管再通術(shù)能否被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床中，還需進一步大量的臨床數(shù)據(jù)予以評估。