許玉春，李軼輝，吳潤東

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二一醫(yī)院(湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院)普通外科，長沙 410022)

下肢靜脈曲張是外科最常見的疾病之一，在西方國家發(fā)病率可達(dá)30%[1]。大隱靜脈曲張可導(dǎo)致下肢腫脹、麻木不適，還會(huì)并發(fā)下肢靜脈血栓、靜脈破裂出血、下肢靜脈性潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。大隱靜脈曲張傳統(tǒng)手術(shù)方法是高位結(jié)扎及分段抽剝，手術(shù)創(chuàng)傷大，影響美觀，復(fù)發(fā)率高。泡沫硬化劑、腔內(nèi)激光、射頻等技術(shù)是近年來發(fā)展較快的靜脈曲張微創(chuàng)技術(shù)，但目前沒有足夠證據(jù)證明這些新的治療方法比傳統(tǒng)手術(shù)效果更好[2-3]。法國醫(yī)生Franceschi等[4]率先提出了一種全新的手術(shù)方法——靜脈功能不全的保守血流動(dòng)力學(xué)治療(ambulatory conservative hemodynamic management of varicose veins)(CHIVA來源于法文)改變了靜脈疾病的治療概念。目前，隨機(jī)對照試驗(yàn)分析總結(jié)CHIVA的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)[5]。我科將2016年1月至2018年1月收治100例大隱靜脈曲張的患者，隨機(jī)分為CHVA組和傳統(tǒng)組，現(xiàn)比較兩組的臨床結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2018年1月住院并診斷為大隱靜脈曲張的病人100例，隨機(jī)分為CHVA組和傳統(tǒng)組。所選取病人經(jīng)臨床及彩超檢查確診為大隱靜脈曲張，所有病人深靜脈通暢，彩超證實(shí)入組病例均有大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全伴有反流。入組標(biāo)準(zhǔn)：均為原發(fā)性大隱靜脈曲張，臨床、病因?qū)W、解剖學(xué)和病理生理學(xué)(clinical, etiological, anatomical, and pathophysiological, CEAP)臨床分級C2～C6級，無手術(shù)治療病史，深靜脈通暢。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病人年齡在70歲以上，有糖尿病、下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)、K-T綜合征病史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 CHIVA組

大隱靜脈瓣膜反流平面一般在膝關(guān)節(jié)附近，術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈彩超檢查，找到大隱靜脈瓣膜反流的平面進(jìn)行標(biāo)記定位，同時(shí)對曲張的靜脈進(jìn)行標(biāo)記。手術(shù)時(shí)利用1%利多卡因皮下注射術(shù)前標(biāo)記好的大隱靜脈瓣膜反流部位，行局部浸潤麻醉，取長約1 cm的小切口，切開皮膚，在皮下脂肪組織中游離找到此處的大隱靜脈，緊貼反流平面以上結(jié)扎大隱靜脈結(jié)扎主干，若此處有反流的穿支靜脈一并離斷、結(jié)扎， 不留殘端， 遠(yuǎn)端血管切除4～5 cm, 從而切斷異常分流。對淺表的靜脈團(tuán)行點(diǎn)狀剝脫，保留正常大隱靜脈主干，保留正常功能的穿支靜脈(見圖1)。術(shù)后患肢以彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后即可下床活動(dòng)。術(shù)后傷口常規(guī)換藥，休息時(shí)患肢抬高，促進(jìn)靜脈血回流，預(yù)防深靜脈血栓形成。

圖1 CHIVA治療大隱靜脈曲張

1.2.2 傳統(tǒng)組

采用連續(xù)硬膜外科麻醉，取大腿股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)腹股溝下卵圓窩處小橫切口，游離出大隱靜脈及5條屬支靜脈，依次離斷結(jié)扎5條屬支，距股靜脈0.5 cm離斷、雙重結(jié)扎大隱靜脈主干，另于患肢內(nèi)踝上1 cm處作1 cm長的小切口，解剖并離斷大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入靜脈曲張剝脫器，完整剝出大隱靜脈，皮下擴(kuò)張的淺靜脈及靜脈團(tuán)行點(diǎn)狀剝脫(圖2)。術(shù)后患肢以彈力繃帶加壓包扎，平車送至病房。術(shù)后患肢抬高， 次日可下床活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

圖2 傳統(tǒng)方法治療大隱靜脈曲張

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄各組患者手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 住院天數(shù)、 隨訪2年的復(fù)發(fā)率 (以下肢再次出現(xiàn)迂曲擴(kuò)張的靜脈團(tuán)為復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)) 及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

CHVA組50例，采用CHIVA手術(shù)治療，其中男26例，女24例，年齡22～70歲，平均(51.2±11.3)歲；病程3～27年，平均(15.3±3.2)年。根據(jù)CEAP臨床分級[6]，C2者3條，C3者10條，C4者20條，C5者10條，C6者7條。傳統(tǒng)組50例，采用大隱靜脈高位結(jié)扎及抽剝術(shù)治療，其中男28例，女22例， 年齡19～69歲， 平均 (51.3±11.2) 歲， 病程2～28年，平均(15.1±3.1)年，根據(jù)CEAP臨床分級，C2者5條， C3者11條， C4者19條， C5者9條， C6者6條。兩組病人在性別、年齡、病程比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

結(jié)果顯示， CHIVA組手術(shù)時(shí)間、 出血量、 住院時(shí)間優(yōu)于傳統(tǒng)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 詳見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和2年復(fù)發(fā)率比較或n(%)]

2.3 兩組2年后復(fù)發(fā)率比較

CHIVA組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為2%，與傳統(tǒng)組的6% 比較無差異，詳見表1。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

CHIVA組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2%，低于傳統(tǒng)組的12%，詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

下肢大隱靜脈曲張是臨床上常見疾病之一，下肢靜脈曲張的發(fā)病率逐漸增高。靜脈曲張可引起下肢麻木腫脹不適、小腿皮膚色素沉著、皮炎、靜脈性潰瘍等臨床癥狀，還可能并發(fā)大隱靜脈血栓形成、出血、肺栓塞等并發(fā)癥，因此下肢靜脈曲張病情進(jìn)展到一定程度需要手術(shù)治療。大隱靜脈曲張傳統(tǒng)的手術(shù)方法是大隱靜脈高位結(jié)扎及分段剝脫切除曲張的靜脈，但是傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率高、創(chuàng)傷大，恢復(fù)困難[7]。腔內(nèi)激光治療、硬化劑治療、射頻治療雖然屬于微創(chuàng)治療，但治療機(jī)制仍然基于傳統(tǒng)的手術(shù)原則。而CHIVA手術(shù)根據(jù)全新的手術(shù)理念，保留了正常的大隱靜脈主干及正常的穿支靜脈，更有利于下肢靜脈的回流，從而減輕下肢靜脈淤血及靜脈高壓，減少了術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的幾率。CHIVA手術(shù)的機(jī)制是：緊貼有反流的大隱靜脈瓣膜平面以上結(jié)扎大隱靜脈主干，阻斷大隱靜脈反流，同時(shí)保留有穿支引流功能的曲張靜脈，保留正常的大隱靜脈主干，強(qiáng)調(diào)正常大隱靜脈主干的備用作用，可為將來需做血管旁路手術(shù)時(shí)提供備用的移植血管(因自體血管移植與人工血管移植相比較，遠(yuǎn)期通暢率高，感染機(jī)率低，組織的相容性好)。

CHIVA手術(shù)的適應(yīng)證與傳統(tǒng)的大隱靜脈曲張高位結(jié)扎及分段剝離術(shù)的適應(yīng)證一致，適合CEAP臨床分級C1至C6期的患者。CHIVA手術(shù)的絕對禁忌證為： ①下肢深靜脈阻塞， Perthes試驗(yàn)陽性； ②合并Ⅲ級、Ⅳ級下肢深靜脈瓣膜功能不全；③合并試深靜脈血栓形成，④凝血功能異常。靜脈曲張若合并患肢中、重度水腫或靜脈性潰瘍，則需考慮患肢是否存在深靜脈瓣膜功能不全，術(shù)前需行患肢深靜脈造影，明確是否存在Ⅲ級、Ⅳ級下肢深靜脈瓣膜功能不全，而Ⅲ級、Ⅳ級下肢深靜脈瓣膜功能不全是CHIVA手術(shù)的禁忌證。

大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全伴反流一般在膝關(guān)節(jié)附近，故CHIVA手術(shù)時(shí)結(jié)扎大隱靜脈主干一般在膝關(guān)節(jié)平面，反流平面以上的大隱靜脈主干結(jié)扎后還需點(diǎn)狀剝脫曲張的靜脈團(tuán)，點(diǎn)狀剝脫面積較大時(shí)傷口內(nèi)需留置橡皮引流條，防止傷口積液或感染。大隱靜脈位于皮下脂肪層內(nèi)，尋找大隱靜脈需在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮下脂肪層中尋找，尋找不順利時(shí)還可在術(shù)中彩超引導(dǎo)下尋找，一定要在皮下脂肪層中尋找，切不可超過深筋膜，以免導(dǎo)致血管神經(jīng)的副損傷。隱神經(jīng)常常與大隱靜脈主干伴行，分離大隱靜脈時(shí)要將血管外的鞘膜打開，防止損傷伴行的隱神經(jīng)，以免術(shù)后出現(xiàn)患肢皮膚麻木、感覺減退的并發(fā)癥。

CHIVA手術(shù)對麻醉要求更低，局麻下便可完成，手術(shù)后即可下床活動(dòng)，下床活動(dòng)早，無需臥床休息，術(shù)后患肢出現(xiàn)深靜脈血栓的幾率低，不需要專人護(hù)理，節(jié)約了人力和費(fèi)用。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎及抽剝術(shù)需要在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，術(shù)后需臥床休息1 d，術(shù)后次日才能下床活動(dòng)，患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的幾率加大，需要專人護(hù)理，費(fèi)用也相應(yīng)增加。

CHIVA手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，住院時(shí)間更短、 出血量更少、 創(chuàng)傷更小、 恢復(fù)更快、 術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)無差異，同時(shí)節(jié)約了住院費(fèi)用，為病人減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后并發(fā)癥主要包括深靜脈血栓形成、切口感染、隱神經(jīng)損傷等方面。本研究中CHIVA組術(shù)后2年有1例復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)手術(shù)組有3例復(fù)發(fā)，兩組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異(P>0.05)。目前尚未有CHIVA術(shù)后出現(xiàn)DVT(下肢深靜脈血栓形成)報(bào)道[8,9]。因此CHIVA手術(shù)降低了隱神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓形成的幾率。

綜上，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，CHIVA手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后并發(fā)癥更少、醫(yī)療費(fèi)用更低，術(shù)后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)無差異，因此CHIVA技術(shù)治療下肢大隱靜脈曲張是安全的、有效的、可靠的， 值得推廣。