劉慈花，林慈寬，陳娟

(海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院 1.護(hù)理部；2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 汕尾，516499)

腦卒中屬于腦血管疾病的主要臨床類(lèi)型之一，其是指腦部血管突然破裂或阻塞等致使血液不能流入大腦引起的以腦功能缺損為主要特征的綜合征，具有發(fā)病率、病死率和致殘率均高的特點(diǎn)[1]。腦卒中后常會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，其中吞咽障礙最為常見(jiàn)，發(fā)生率為22%～65%，患者主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)不良等[2]。若未實(shí)施有效的干預(yù)管理，腦卒中后合并吞咽障礙的患者極易引起誤吸、細(xì)菌感染、胃液逆流和吸入性肺炎等后果，從而對(duì)患者的身心健康和生命安全造成嚴(yán)重影響[3]。通過(guò)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者開(kāi)展有效的早期攝食功能訓(xùn)練，對(duì)改善其病情嚴(yán)重程度十分有益，且還可顯著改善其吞咽功能，有助于獲得良好預(yù)后[4]。本研究對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用早期攝食功能訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過(guò)海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展，以2020年1～9月海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院收治的80例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2017》[5]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并吞咽障礙；② 洼田飲水試驗(yàn)[6]≥Ⅲ級(jí)；③ 意識(shí)清醒，具備一定的配合能力；④ 患者及其家屬知情研究?jī)?nèi)容、目的等，自愿簽署協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并呼吸道感染；② 伴有其他咽喉、口腔疾?。虎?合并多系統(tǒng)器官損傷；④ 交流困難、完全失語(yǔ)，或存在聽(tīng)力、智力障礙；⑤ 生命體征不穩(wěn)定；⑥ 中途脫落、退出研究。將納入患者采用奇偶數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。2組的病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和卒中類(lèi)型等臨床資料經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，為期1個(gè)月?；颊呷朐汉螅瑸槠錉I(yíng)造舒適、安靜的病房環(huán)境，并告知患者及其家屬疾病知識(shí)內(nèi)容，必要時(shí)予以心理疏導(dǎo)。住院治療期間，注意監(jiān)測(cè)與觀察患者的病情變化，遵醫(yī)囑指導(dǎo)其合理用藥、飲食，以及進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)患者病情恢復(fù)至穩(wěn)定能夠出院時(shí)，向其詳細(xì)講解與交代院外日常注意事宜，并叮囑其定期復(fù)診。

1.2.2 早期攝食功能訓(xùn)練 觀察組患者給予早期攝食功能訓(xùn)練，為期1個(gè)月。① 頸部放松活動(dòng)：指導(dǎo)患者從前、后、左、右不同方向進(jìn)行頸部放松活動(dòng)，每次持續(xù)10～20 min，每日3～4次。② 呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者使用雙手推壓桌面，其間注意屏氣，松手時(shí)呼氣，使聲門(mén)開(kāi)閉，每次持續(xù)10～20 min，每日3～4次。③ 吮吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者吮吸筷子、手指，并進(jìn)行鼓腮、吐氣等訓(xùn)練，每次持續(xù)10～20 min，每日3～4次。④ 發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者從26個(gè)英文字母發(fā)音開(kāi)始訓(xùn)練，并進(jìn)行舌部肌肉訓(xùn)練，每次持續(xù)10～20 min，每日3～4次。⑤ 空咽：指導(dǎo)患者對(duì)進(jìn)食行為進(jìn)行模擬練習(xí)，包括流質(zhì)食物、固體食物等，可交替訓(xùn)練，每次持續(xù)10～20 min，每日3～4次。⑥ 體位：進(jìn)食期間協(xié)助患者取半臥位，傾斜角度一般為30°～60°，并在頸后墊軟枕，或協(xié)助其取健側(cè)臥位，方便食物能夠順利運(yùn)向舌根處。⑦ 食物、餐具選擇：全面正確評(píng)估患者實(shí)際的吞咽困難程度，依據(jù)評(píng)估結(jié)果合理選擇食物，由流質(zhì)食物逐步向半流質(zhì)食物、普通食物過(guò)渡，餐具選擇柄長(zhǎng)、光滑的勺子。⑧ 食量、速度控制：起始食量以3～4 mL為宜，而后逐漸增加至20～30 mL，嚴(yán)格控制進(jìn)食速度，不可過(guò)快，時(shí)間控制在25～30 min，另外鼓勵(lì)指導(dǎo)患者自主使用健側(cè)手進(jìn)食，采取點(diǎn)頭式吞咽食物。⑨ 低頻電刺激治療：采用低頻電刺激方法刺激頸部吞咽肌群，起到維持并提升吞咽相關(guān)肌肉肌力運(yùn)行的作用，每次持續(xù)10～20 min，每日1～2次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽障礙康復(fù)效果 于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后通過(guò)吞咽困難評(píng)分及經(jīng)口攝食評(píng)分評(píng)價(jià)患者的康復(fù)效果。吞咽困難計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：由輕到重(未發(fā)生至?xí)r有發(fā)生)依次記1～5分，得分低表示吞咽困難改善好；經(jīng)口攝食評(píng)分計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：由差到好依次記1～7分，吞咽困難評(píng)分低、經(jīng)口攝食評(píng)分高表示康復(fù)效果好[7]。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后采集患者外周靜脈血，使用生化分析儀測(cè)定其白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平。

1.3.3 生活質(zhì)量 于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后使用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表(EDQoL)[8]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包含心理、生理/認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)狀況、工作或?qū)W習(xí)4個(gè)維度，采用5級(jí)評(píng)分法(1～5分)計(jì)分，總分范圍為25～125分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組吞咽障礙康復(fù)效果比較

干預(yù)前，比較2組的吞咽困難評(píng)分、經(jīng)口攝食評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。干預(yù)1個(gè)月后，2組的吞咽困難評(píng)分均低于干預(yù)前，經(jīng)口攝食評(píng)分均高于干預(yù)前(P均<0.05)；觀察組的吞咽困難評(píng)分低于對(duì)照組，經(jīng)口攝食評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后吞咽困難評(píng)分、經(jīng)口攝食評(píng)分比較分)

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2組在干預(yù)前的ALB、Hb水平對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，2組的ALB、Hb水平均較干預(yù)前升高(P均<0.05)，且觀察組均較對(duì)照組更高(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后ALB、Hb水平比較

2.3 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組間EDQoL各維度評(píng)分對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，2組的心理、生理/認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)狀況、工作或?qū)W習(xí)維度評(píng)分均較干預(yù)前降低(P均<0.05)，且觀察組均比對(duì)照組低(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后EDQoL評(píng)分比較分)

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展與進(jìn)步，腦卒中的病死率明顯下降，但因卒中后可造成神經(jīng)功能不可逆損傷，會(huì)遺留多種功能障礙，如吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等，其中吞咽障礙是造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，影響其生活質(zhì)量的關(guān)鍵[9]。腦卒中吞咽障礙是指吞咽過(guò)程的異常情況，主要表現(xiàn)為無(wú)法將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)，在食管內(nèi)出現(xiàn)梗阻的情況，易誘發(fā)其他一系列并發(fā)癥，從而影響患者預(yù)后[10]。因此，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者都必須予以關(guān)注和重視，并實(shí)施有效的護(hù)理策略。

本研究觀察了早期攝食功能訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者中的實(shí)施效果，結(jié)果顯示，2組在干預(yù)1個(gè)月后的吞咽困難評(píng)分均低于干預(yù)前，經(jīng)口攝食評(píng)分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的上述評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。這提示早期攝食功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的吞咽困難和經(jīng)口攝食具有顯著的改善作用。分析原因?yàn)?，早期攝食功能訓(xùn)練能夠更好地幫助患者恢復(fù)吞咽習(xí)慣，改善咽下肌群功能，從而防止發(fā)生咽下肌群廢用性萎縮。同時(shí)攝食訓(xùn)練也可以更好地觸發(fā)吞咽反射神經(jīng)肌肉活動(dòng)，促進(jìn)吞咽功能盡快恢復(fù)，防止發(fā)生吞咽困難相關(guān)并發(fā)癥，如誤吸、胃液反流等，提高吞咽障礙的康復(fù)效果[11]。本研究結(jié)果顯示，2組在干預(yù)1個(gè)月后的ALB、Hb水平均高于干預(yù)前，且觀察組均比對(duì)照組高(P均<0.05)，提示早期攝食功能訓(xùn)練有助于改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。分析原因?yàn)?，通過(guò)早期攝食功能訓(xùn)練改善患者經(jīng)口攝食情況，食物入口后對(duì)神經(jīng)反射具有良好的促進(jìn)作用，能夠促使唾液腺分泌更多唾液[12]。同時(shí)咀嚼過(guò)程中還可進(jìn)一步加強(qiáng)舌、咀嚼肌和喉部的運(yùn)動(dòng)，在食物進(jìn)入胃腸道后促進(jìn)胃液、消化液分泌，促使消化吸收速度加快，進(jìn)而幫助改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。華長(zhǎng)軍[13]的研究顯示，吞咽-攝食管理不僅可以有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，還可顯著提高其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果也顯示，與干預(yù)前相比，2組在干預(yù)1個(gè)月后的EDQoL各維度評(píng)分均降低，且觀察組均比對(duì)照組低(P均<0.05)。這提示早期攝食功能訓(xùn)練可顯著提高腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋缙跀z食功能訓(xùn)練可彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的缺陷與不足，促使患者吞咽功能、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況得到更好的改善，減少其生理、心理等方面的不適，進(jìn)而使其生活質(zhì)量得以提升。

綜上所述，在腦卒中吞咽障礙患者臨床護(hù)理工作中開(kāi)展早期攝食功能訓(xùn)練，有助于提高患者吞咽障礙的康復(fù)效果，且還能更好地改善患者的生活質(zhì)量、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，故可在臨床護(hù)理工作中推廣、應(yīng)用。