李新， 胡娟

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢，430030)

胃癌年齡標準化的5年存活率僅為27.4%[1]。由于胃癌早期的臨床癥狀無特異性，導致多數(shù)患者被漏診，確診時已是中晚期，錯失手術(shù)治療的機會[2]。因此，只能選擇化學藥物治療(簡稱“化療”)。而老年人群由于各臟器功能減退，同時合并糖尿病、高血壓等慢性疾病，化療雖然能夠有效延長老年中晚期胃癌患者的生存時間，但極易引發(fā)不良反應(yīng)，如食欲下降、惡心或嘔吐等，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[3]。因此給予胃癌晚期患者科學的營養(yǎng)干預(yù)能夠改善其生活質(zhì)量，有助于控制疾病發(fā)展。集束化干預(yù)是以循證理論為基礎(chǔ)的護理干預(yù)方式，臨床應(yīng)用較廣泛[4]。本研究對老年中晚期胃癌患者實施集束化營養(yǎng)干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院于2020年1月至2021年1月收治的106例老年中晚期胃癌患者為研究對象，經(jīng)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后開展本研究。納入標準：① 年齡≥60歲；② 經(jīng)影像學和病理學檢查確診為胃癌；③ 意識清晰，能夠正常溝通交流。排除標準：① 合并其他惡性腫瘤；② 合并肝衰竭、心力衰竭或腎衰竭；③ 合并精神系統(tǒng)疾?。虎?中途放棄治療。所有患者遵循方便抽樣法分為對照組和觀察組，每組53例。2組間性別、病程及年齡的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)營養(yǎng)干預(yù) 對照組患者采用常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)，為期14 d。責任護士向患者發(fā)放胃癌化療知識健康教育手冊；按照醫(yī)囑指導患者合理飲食，并根據(jù)其具體情況進行調(diào)整；科學且合理地處理患者發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.2.2 集束化營養(yǎng)干預(yù) 觀察組患者采用集束化營養(yǎng)干預(yù)，為期14 d。

1.2.2.1 成立集束化營養(yǎng)干預(yù)小組 由主管醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士長及責任護士組成集束化營養(yǎng)干預(yù)小組。小組成員通過查閱相關(guān)文獻等，并結(jié)合患者的病情和身體狀況等，制定具有針對性的老年中晚期胃癌患者在化療期間的營養(yǎng)干預(yù)方案。護士長對小組成員進行培訓，內(nèi)容包括營養(yǎng)評估工具的使用、營養(yǎng)篩查等。小組成員向患者及其家屬講解疾病和營養(yǎng)支持的相關(guān)知識，提高其對集束化營養(yǎng)干預(yù)的依從性。

1.2.2.2 營養(yǎng)風險評估 患者入院后，責任護士采用營養(yǎng)風險評估表(NRS-2002)[5]評估其營養(yǎng)風險。對于NRS-2002評分>3分的患者，給予其飲食指導；對于NRS-2002評分≥3分的患者，給予其個性化的營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.2.3 干預(yù)措施 由營養(yǎng)師根據(jù)患者的每日飲食攝入量和膳食需求量，制定個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案，該方案從患者化療結(jié)束后第1天開始實施。對于不良反應(yīng)較重且不能經(jīng)口進食的患者，及時給予鼻飼飲食。鼻飼飲食前，小組成員觀察患者是否有嘔吐、腹瀉等，鼻飼前15 min，回抽患者的胃內(nèi)容物，觀察內(nèi)容物是否超過飲食量的1/2，未超過者可以正常鼻飼；對于胃內(nèi)容物超過飲食量1/2的患者，向主管醫(yī)師匯報，根據(jù)其實際情況將鼻飼量減半或減少1次。

1.2.2.4 不良反應(yīng)處理 對于有惡心、嘔吐等癥狀的患者，給予肌內(nèi)注射10 mg鹽酸甲氧氯普胺和靜脈注射5 mL鹽酸帕洛諾司瓊；對于腹瀉的患者，指導其口服蒙脫石散，每次3 g，每天3次；對于便秘的患者，指導其口服10 mL乳果糖口服液。

1.2.2.5 健康教育 責任護士采用視頻、圖片及食物模型等較為直觀的方式向患者及其家屬進行宣教，多使用通俗易懂的語言進行講解，避免使用專業(yè)術(shù)語。出院時，叮囑患者堅持按照營養(yǎng)干預(yù)方案進行營養(yǎng)干預(yù)，告知其在進食前后30 min內(nèi)，避免大量飲水，進食不宜過快，避免食用油膩、甜食、腌制、刺激性強的食物等。此外，叮囑患者禁煙、禁酒、少食多餐，多食用富含維生素A和維生素C的食物，適量飲用酸奶等，且于每次用餐30 min后進行適量的運動。

1.2.2.6 心理支持 責任護士密切關(guān)注患者的心理狀況，給予其語言安慰，進而疏解其不良情緒，建立良好的護患關(guān)系。并向患者介紹治療成功的病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 觀察指標

① 于干預(yù)前和干預(yù)14 d后評估患者的生理應(yīng)激狀態(tài)，包括腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)及血清皮質(zhì)醇(Cor)水平。② 于干預(yù)前和干預(yù)14 d后評估患者的營養(yǎng)狀況，包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及主觀整體營養(yǎng)狀況評價量表(PG-SGA)[6]。PG-SGA評分0～1分為營養(yǎng)良好，2～3分為可疑營養(yǎng)不良，4～8分為中度營養(yǎng)不良，≥9分為嚴重營養(yǎng)不良。③ 比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心的嘔吐、乏力、疼痛。④ 于干預(yù)14 d后，使用自制的滿意度問卷評估患者對護理的滿意情況，總分為100分，>85分為滿意，70～85分為一般，<70分為不滿意，滿意率=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/53×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組應(yīng)激狀態(tài)比較

干預(yù)前，2組間E、NE及Cor水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。干預(yù)14 d后，2組的E、NE及Cor水平均明顯低于同組干預(yù)前(P均<0.05)；觀察組的E、NE及Cor水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組應(yīng)激狀態(tài)比較

2.2 2組營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，2組間血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和PG-SGA評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。干預(yù)14 d后，2組的血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于同組干預(yù)前(P均<0.05)，PG-SGA評分均低于同組干預(yù)前(P均<0.05)；觀察組的血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對照組(P均<0.05)，PG-SGA評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組營養(yǎng)狀況比較

2.3 2組并發(fā)癥比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.4 2組護理滿意率比較

干預(yù)14 d后，觀察組的護理的滿意率96.23%(51/53)，高于對照組的83.02%(44/53)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.970，P=0.026)。

3 討論

胃癌早期的臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時已發(fā)展為中晚期，錯過了最佳的手術(shù)治療時機，只能接受放射治療和化療。化療作為臨床上治療惡性腫瘤的重要手段之一，在殺傷癌細胞的同時，也會對機體的正常細胞產(chǎn)生影響。因此，老年中晚期胃癌患者在接受化療后，往往容易出現(xiàn)食欲減退、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)，進而發(fā)生營養(yǎng)不良[7]。營養(yǎng)不良是影響腫瘤患者化療效果的重要原因，其可導致患者免疫力低下，并發(fā)癥發(fā)生率升高，嚴重時甚至會導致患者死亡[8]。因此，給予老年中晚期胃癌患者營養(yǎng)干預(yù)尤為重要。近年來，集束化營養(yǎng)干預(yù)在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，其將治療與護理相結(jié)合，根據(jù)患者的自身狀況，為其制定一套有針對性的營養(yǎng)干預(yù)方案，更好地改善其營養(yǎng)狀況[9]。

本研究對老年中晚期胃癌患者在化療期間采用集束化營養(yǎng)干預(yù)，將干預(yù)措施做到理論與實踐相結(jié)合，對提高患者營養(yǎng)狀況的重要環(huán)節(jié)給予重點干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)14 d后，觀察組的E、NE及Cor水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，說明集束化營養(yǎng)干預(yù)能夠緩解老年中晚期胃癌患者化療期間的應(yīng)激狀態(tài)。這可能是由于集束化營養(yǎng)干預(yù)能夠通過科學且合理的營養(yǎng)干預(yù)減少患者的交感神經(jīng)興奮性，維持機體內(nèi)激素的水平穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，觀察組的血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對照組(P均<0.05)，PG-SGA評分低于對照組(P<0.05)，提示集束化營養(yǎng)干預(yù)對于改善患者的營養(yǎng)狀況具有積極意義。這可能是由于，集束化營養(yǎng)干預(yù)能夠促進營養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道黏膜組織的接觸，促進胃腸道黏膜活性的維持，進而加快患者的胃腸道蠕動和功能恢復(fù)，改善其營養(yǎng)水平[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對照組更低(P<0.05)。這可能是因為集束化營養(yǎng)干預(yù)能夠通過改善患者的營養(yǎng)狀況和應(yīng)激狀態(tài)，進而降低了因化療引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組患者對護理的滿意率明顯較高(P<0.05)。這一結(jié)果也在一定程度上說明集束化營養(yǎng)干預(yù)的臨床效果較好，使患者對護理的滿意率升高。

綜上所述，集束化營養(yǎng)干預(yù)能夠改善老年中晚期胃癌患者化療期間機體的應(yīng)激狀態(tài)和營養(yǎng)水平，且降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意率，值得在臨床推廣使用。