梁建愛， 吳玉珊， 謝巧玉

(新興縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 云浮，527400)

重癥患者多數(shù)存在創(chuàng)傷或感染癥狀，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且一直處于高分解、應(yīng)激及負(fù)氮平衡狀態(tài)，可能引發(fā)全身臟器發(fā)生不同程度的損傷[1]。當(dāng)患者存在胃腸道功能障礙時(shí)，容易引發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(FI)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為在患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)發(fā)生腹痛、腹脹、腹瀉、腸梗阻、胃潴留等各種胃腸道不良癥狀，導(dǎo)致營養(yǎng)支持治療無法順利實(shí)施，進(jìn)而對患者的治療效果及預(yù)后造成影響[2]。FI在國外重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者中的發(fā)生率達(dá)58.7%，在中國其發(fā)生率高達(dá)73.60%，發(fā)展形勢不容樂觀[3-4]。因此，當(dāng)重癥患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)采取有效的護(hù)理措施對預(yù)防FI顯得尤為重要。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究在關(guān)于哪些因素會導(dǎo)致重癥患者引發(fā)FI的方面并未達(dá)成共識。基于此，本研究旨在探究重癥患者引發(fā)FI的影響因素，并根據(jù)研究結(jié)果制定針對性的護(hù)理對策，為臨床重癥患者FI的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)新興縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，選取2018年6月至2020年12月在新興縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的82例重癥患者為研究對象，收集其相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將所有患者根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受分為營養(yǎng)耐受組(52例)和營養(yǎng)不耐受組(30例)。FI的定義參照美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]：① 有以下胃腸道不良癥狀，如嘔吐或反流、腸鳴音減弱、腹瀉、腹脹、便秘、胃殘留量≥500 mL/24 h、胃腸道出血或其他導(dǎo)致對腸內(nèi)營養(yǎng)液不耐受的癥狀；② 行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療72 h后，仍沒有達(dá)到83.68 kJ的供給能量目標(biāo)；③ 由于任何臨床原因而導(dǎo)致停止行腸內(nèi)營養(yǎng)。在給重癥患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中出現(xiàn)以上任意一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀則診斷為FI。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 危重癥，年齡20～79歲，住院期間須行經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持；② 病歷資料無任何缺失；③ 首次行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)無FI癥狀，且首次營養(yǎng)攝入量≥20 kcal·kg-1·d-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠期或晚期惡性腫瘤；② 存在由任何原因如腸梗阻、短腸綜合征等引起的腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；③ 處于慢性病終末期瀕死狀態(tài)或預(yù)計(jì)生存時(shí)間<48 h；④ 伴有慢性臟器功能障礙或胃殘余量不可評估；⑤ 中途放棄治療或轉(zhuǎn)院。

1.3 方法

1.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施方案 患者于入院24～48 h后，若血液流變學(xué)正常且沒有其他腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證時(shí)，將患者的床頭調(diào)整至30°～45°，開始實(shí)施經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持。將50 g勻漿膳加入200 mL 38～40 ℃的溫開水中拌勻并緩慢注入胃管。每隔4～6 h進(jìn)行1次鼻飼。每次鼻飼前先評估胃殘余量，然后根據(jù)胃殘余量調(diào)整鼻飼量。此外，應(yīng)注意控制喂養(yǎng)患者的最終攝入能量需≥20 kcal·kg-1·d-1，攝入蛋白量需≥1.2 g·kg-1·d-1，且在1 d內(nèi)將全天腸內(nèi)營養(yǎng)量全部完成鼻飼。

1.3.2 臨床資料收集 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評價(jià)系統(tǒng)(APACHEⅡ)[6]評分、胃殘余量、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間、是否添加膳食纖維、血管活性藥物使用與否、血糖水平(BGL)、是否進(jìn)行機(jī)械通氣、乳酸(LD)、鎮(zhèn)靜藥物使用與否、血清白蛋白(SA)水平和腸鳴音情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析法對重癥患者FI影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分、添加膳食纖維、使用血管活性藥物、使用鎮(zhèn)靜藥物、腸鳴音、BGL、血清SA水平是重癥患者引發(fā)FI的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 FI的單因素分析結(jié)果[例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

對重癥患者FI影響因素進(jìn)行變量賦值，見表2。Logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)一步顯示，添加膳食纖維、APACHEⅡ評分、腸鳴音、BGL水平和SA水平是重癥患者引發(fā)FI的獨(dú)立影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表2 重癥患者FI影響因素變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來，隨著對重癥患者病理特點(diǎn)及機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)認(rèn)識的不斷增強(qiáng)，其營養(yǎng)支持理念與手段也不斷得到完善[7]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)支持是臨床對FI患者采取的一種重要方式。但由于重癥患者的炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重，其引發(fā)的“瀑布效應(yīng)”使機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，且患者容易出現(xiàn)胃腸道功能障礙，上述因素均容易導(dǎo)致患者引發(fā)FI，影響其病情康復(fù)及預(yù)后[8]。因此，采取科學(xué)有效的手段對重癥患者引發(fā)FI的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防和管理的意義重大。目前，國內(nèi)外關(guān)于FI干預(yù)策略的研究多基于案例報(bào)告的單項(xiàng)藥物治療經(jīng)驗(yàn)和體會，而對不同患者的病情嚴(yán)重程度或疾病治療方案等的差異性考慮欠妥，使得既往研究結(jié)果適用性較為狹窄。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，添加膳食纖維、APACHEⅡ評分、腸鳴音、BGL和血清SA水平是重癥患者引發(fā)FI的獨(dú)立影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，與XU等[9]的研究結(jié)果基本相似。分析其原因，APACHEⅡ評分是由年齡、慢性健康狀況和急性生理參數(shù)評分(APS)組成的，其得分越高則代表患者的疾病程度越嚴(yán)重。雖然該評分無法直接反映胃腸道功能，但許磊[10]通過對FI相關(guān)評估量表進(jìn)行實(shí)證研究指出，患者的病情嚴(yán)重程度在機(jī)體FI的發(fā)生過程中扮演著重要角色，患者行腸營養(yǎng)支持的耐受性隨著其病情嚴(yán)重程度的增加而降低。王婷等[11]的研究也得到相似結(jié)論，即患者的病情嚴(yán)重程度與FI的發(fā)生有關(guān)。當(dāng)機(jī)體處于高BGL狀態(tài)時(shí)，容易引發(fā)胃腸道功能紊亂，使十二指腸收縮失衡、胃排空延遲，導(dǎo)致胃癱加劇，并可對部分具有特殊生理功能的腹內(nèi)側(cè)核細(xì)胞產(chǎn)生興奮作用，從而進(jìn)一步削弱胃腸道功能，使機(jī)體出現(xiàn)FI的概率增加[12]。當(dāng)機(jī)體的血清SA水平顯著下降時(shí)，提示機(jī)體的分解代謝功能會進(jìn)一步增強(qiáng)，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成受到抑制的同時(shí)，組織蛋白的水解卻增多，導(dǎo)致機(jī)體胃腸道動力降低和細(xì)菌移位增加，進(jìn)而使患者的胃排空時(shí)間延長，增大FI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。有學(xué)者[14]指出，接受機(jī)械通氣治療患者的腸鳴音次數(shù)會隨著其腹內(nèi)壓的升高而降低，而腹內(nèi)壓又與FI的癥狀存在密切聯(lián)系，提示當(dāng)腸鳴音趨于正常狀態(tài)時(shí)，患者的腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致患者引發(fā)FI的風(fēng)險(xiǎn)降低。膳食纖維可對機(jī)體的胃腸道進(jìn)行雙重調(diào)節(jié)，并對腸黏膜起到保護(hù)作用，從而有效改善腹瀉、便秘等胃腸道不良反應(yīng)，減少患者FI的發(fā)生率[15]。張麗等[16]的一項(xiàng)Meta分析也表明，益生菌有助于改善行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的ICU重癥患者的胃腸道功能和營養(yǎng)狀況，以及嘔吐、腹瀉等胃腸道不適癥狀，從而促進(jìn)患者快速達(dá)到營養(yǎng)攝入的目標(biāo)。

結(jié)合本研究結(jié)果和臨床實(shí)際，對行營養(yǎng)支持的重癥患者提出以下預(yù)防FI的針對性干預(yù)策略。① 定期評估重癥患者的APACHEⅡ評分，及時(shí)甄別出腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性較低的患者，并予以重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)對其護(hù)理策略及腸內(nèi)營養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)整；② 嚴(yán)格監(jiān)測重癥患者的BGL、血清SA水平等生化指標(biāo)或營養(yǎng)指標(biāo)變化情況，防止出現(xiàn)劇烈波動；③ 將腸鳴音納入行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥患者的監(jiān)測指標(biāo)之一，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的胃腸道功能障礙情況，并采取有效措施以防止腸內(nèi)營養(yǎng)攝入過量；④ 針對需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥患者，可考慮適當(dāng)添加膳食纖維攝入量。

綜上所述，添加膳食纖維、APACHE Ⅱ評分、腸鳴音、BGL和血清SA水平是重癥患者引發(fā)FI的獨(dú)立影響因素，臨床護(hù)士應(yīng)結(jié)合上述因素為患者制定個(gè)性化的護(hù)理對策。但由于本研究為單中心研究，且納入樣本量較少，今后仍需增大樣本量進(jìn)行前瞻性研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)未來可進(jìn)一步對本研究中所制定的干預(yù)措施運(yùn)用效果進(jìn)行前瞻性觀察，以完善對FI的防控措施。