李 坤，張克偉，李衛(wèi)校，武輝林，翟水亭

(河南省人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450003)

股腘動(dòng)脈(femoral popliteal artery， FPA)長(zhǎng)段慢性完全閉塞(chronic total occlusions， CTO)疾病在外周血管疾病中占比達(dá)50%以上[1]。目前采用腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜CTO仍有較高的失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)化治療策略對(duì)提高手術(shù)成功率和中長(zhǎng)期臨床療效具有重要意義[2-3]。準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)(excimer-laser atherectomy， ELA)可開通病變段血管真腔，并實(shí)現(xiàn)管腔減容。本研究評(píng)價(jià)血管外超聲(extravascular ultrasound， EVUS)引導(dǎo)下ELA治療FPA復(fù)雜 CTO的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年1月—2019年6月41例于河南省人民醫(yī)院血管外科接受EVUS引導(dǎo)下ELA治療的FPA CTO患者，男28例，女13例，年齡37～76歲，平均(68.2±11.8)歲；其中18例嚴(yán)重間歇性跛行，11例下肢靜息痛，12例下肢壞疽或潰瘍；29例合并高血壓，14例合并冠心病，17例合并糖尿病，10例合并腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②FPA至少1處閉塞，長(zhǎng)度≥10 cm；③Rutherford分級(jí)[4]為3～6級(jí)；④6個(gè)月內(nèi)未接受血管介入治療；⑤至少存在1條相對(duì)良好的遠(yuǎn)端流出道(狹窄<50%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床或隨訪資料不完整；②伴嚴(yán)重心、腦或肺等重要臟器基礎(chǔ)病變而不能耐受手術(shù)；③髂動(dòng)脈病變未能處理或治療失??；④合并急性肢體缺血(acute limb ischemia， ALI)；⑤非動(dòng)脈硬化性血管病變；⑥預(yù)計(jì)生存期<1年。根據(jù)病變部位分為股淺動(dòng)脈(superficial femoral artery， SFA)組(n=23)及FPA組(n=18)。本研究通過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：201708017)。術(shù)前患者均簽署手術(shù)同意書。

1.2 儀器與方法 以Philips Allura Xper FD200 DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。由2～3名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)師進(jìn)行操作。常規(guī)麻醉、消毒鋪巾后，選擇病變對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺“翻山”入路，全身肝素化后，根據(jù)下肢動(dòng)脈閉塞起始部位選擇不同長(zhǎng)度8F抗折鞘(Cook)；將直徑2.0 mm Turbo-Elite激光導(dǎo)管(Spectranetics)穿過7F MPA指引導(dǎo)管(Cordis)，并沿V18導(dǎo)絲(Boston Scientific)送至目標(biāo)位置；扭轉(zhuǎn)7F指引導(dǎo)管，調(diào)整激光導(dǎo)管的頭端走向，使激光導(dǎo)管抵住鈣化帽正中，另一端連接準(zhǔn)分子激光發(fā)射儀(Spectranetics)，波長(zhǎng)308 nm。采用Philips SPARQ超聲診斷儀，頻率3 MHz L11線陣探頭掃查閉塞段血管管腔與股深動(dòng)脈、股總動(dòng)脈，觀察其相對(duì)位置，同時(shí)調(diào)整指引導(dǎo)管，使激光導(dǎo)管頭端正對(duì)閉塞段開口纖維帽處；激光導(dǎo)管在無(wú)導(dǎo)絲指引條件下被激活，隨后緩慢推動(dòng)導(dǎo)管前進(jìn)2～3 mm，突破纖維帽后以導(dǎo)絲跟進(jìn)，并在EVUS引導(dǎo)下探查真腔；期間受阻時(shí)激光導(dǎo)管繼續(xù)跟進(jìn)并再次被激活，并推進(jìn)2～3 mm，逐步通過閉塞段直至導(dǎo)絲通過遠(yuǎn)端纖維帽進(jìn)入動(dòng)脈真腔。導(dǎo)絲通過病變建立導(dǎo)絲通路后，以激光導(dǎo)管再次處理閉塞全段以消蝕斑塊，每次激活前均應(yīng)于EVUS引導(dǎo)下確定導(dǎo)管正對(duì)管腔正中，以避免導(dǎo)致血管壁穿孔。之后以直徑4～6 mm球囊進(jìn)行擴(kuò)張，如殘余狹窄>30%或出現(xiàn)限流性?shī)A層，則行補(bǔ)救性支架植入術(shù)；如順行通過失敗并于內(nèi)膜下通過，則穿刺病變遠(yuǎn)端正常血管進(jìn)行逆向開通，之后以相同方法開通病變段血管(圖1)。術(shù)中參照文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)判斷病變鈣化程度。術(shù)后予阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)治療。

圖1 患者男，76歲，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，TASC Ⅱ分級(jí)D級(jí) A.術(shù)前CT重建圖像示SFA開口至腘動(dòng)脈P1段閉塞，伴嚴(yán)重鈣化(箭)； B.術(shù)中造影示激光導(dǎo)管在EVUS引導(dǎo)下突破纖維帽(箭)； C.以激光導(dǎo)管消蝕閉塞段并逐步引導(dǎo)導(dǎo)絲于真腔內(nèi)通過病變(箭)； D.激光導(dǎo)管在EVUS引導(dǎo)下通過病變，成功建立導(dǎo)絲通道(箭)； E.術(shù)后復(fù)查造影顯示原病變段管腔減容，血流通暢； F.超聲聲像圖實(shí)時(shí)顯示激光導(dǎo)管激活狀態(tài)(紅箭)及其與血管壁(白箭)的位置關(guān)系

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪 以術(shù)中造影確認(rèn)或超聲測(cè)定導(dǎo)絲末端到達(dá)遠(yuǎn)端真腔為通過成功。初期通過成功指按照術(shù)前設(shè)定方案順行沿真腔開通病變，導(dǎo)絲末端達(dá)到遠(yuǎn)端真腔；二期通過成功指導(dǎo)絲無(wú)法按照預(yù)定方案于真腔內(nèi)通過病變段血管，而于內(nèi)膜下開通或更改穿刺點(diǎn)逆行開通。手術(shù)成功定義為成功開通病變，造影顯示殘余狹窄<30%，并至少存在1支遠(yuǎn)端流出道。術(shù)前依據(jù)泛大西洋協(xié)作組(TransAtlantic Inter-Society Consensus， TASC)Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[4]。記錄術(shù)前、術(shù)后1周及6個(gè)月踝肱指數(shù)(ankle brachial index， ABI)。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行Rutherford分級(jí)，并判斷有無(wú)并發(fā)癥，包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重不良事件(serious adverse event， SAE)。于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月行下肢動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography， CTA)檢查，計(jì)算通暢率(%)，即術(shù)后隨訪超聲或CTA顯示靶病變殘余狹窄度<30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，行兩獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；以頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開通前評(píng)價(jià) 41例FPA CTO，病變段血管中位長(zhǎng)度為20.00(14.50，40.00)cm，F(xiàn)PA組病變長(zhǎng)度大于SFA組(P=0.002)，流出道數(shù)目中位數(shù)2.0(1.0，3.0)支。27例(27/41，65.85%)病變段血管存在中度鈣化，14例(14/41，34.15%)重度鈣化。41例中，18例(18/41，43.90%)Rutherford分級(jí)為3級(jí)，11例(11/41，26.83%)為4級(jí)，9例(9/41，21.95%)為5級(jí)，3例(3/41，7.32%)為6級(jí)，術(shù)前FPA組Rutherford分級(jí)高于SFA組(P=0.014)；10例(10/41，24.39%)TASC Ⅱ分級(jí)為B級(jí)，8例(8/41，19.51%)為C級(jí)，23例(23/41，56.10%)為D級(jí)。ABI組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.991)，見表1。

表1 41例FPA CTO患者接受EVUS引導(dǎo)下ELA治療后隨訪結(jié)果

2.2 術(shù)中操作及成功率 41例手術(shù)均成功，平均手術(shù)時(shí)間(108.33±27.51)min，平均射線照射時(shí)間(37.45±9.90)min，對(duì)比劑用量50.0(35.0，65.0)ml；激光發(fā)射能量60(55，65)mJ/mm2，激光發(fā)射頻率為45(45，55)Hz；初期通過成功率80.49%(33/41)，8例(19.51%，8/41)接受補(bǔ)救性支架植入術(shù)。最終通過成功率為100%，35例(35/41，85.37%)為順行開通，其中33例真腔通過，2例于內(nèi)膜下通過；6例(6/41，14.63%)經(jīng)雙向開通，其中5例于內(nèi)膜下通過、1例為真腔通過。全組真腔通過率82.93%(34/41)，初期通過成功率為80.49%(33/41)，二期通過成功率為19.51%(8/41)；手術(shù)成功率為100%。

2.3 安全性 41例中，6例(6/41，14.63%)出現(xiàn)限流性?shī)A層，2例(2/41，4.88%)出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞，3例(3/41，7.32%)發(fā)生SFA中段穿孔，1例(1/41，2.44%)穿刺點(diǎn)血腫。SAE包括2例(2/41，4.88%)患肢ALI，2例(2/41，4.88%)行臨床癥狀驅(qū)使下靶病變血運(yùn)重建，1例(1/41，2.44%)接受非計(jì)劃性截肢；1例(1/41，2.44%)合并心肌梗死，2例(2/41，4.88%)合并腦卒中。

2.4 隨訪及預(yù)后 術(shù)后2組ABI及Rutherford分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。SFA組術(shù)后12個(gè)月通暢率明顯高于FPA組(P=0.005)。術(shù)后全部患者ABI較術(shù)前均明顯提高(P均<0.05)。FPA組Rutherford分級(jí)較術(shù)前均明顯降低(P均<0.05)；SFA組術(shù)后1個(gè)月Rutherford分級(jí)較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無(wú)死亡患者，無(wú)肝腎損傷發(fā)生。

3 討論

順行開通FPA 復(fù)雜CTO的失敗率較高[3]。激光導(dǎo)管具有較強(qiáng)的開通病變和減容能力，但其尖端缺乏指向性和可控性，限制了其開通病變的能力。本研究在EVUS引導(dǎo)的基礎(chǔ)上，利用具有指向性的頭端呈“J”形的指引導(dǎo)管控制直頭激光導(dǎo)管尖端方向，并采用壓力泵持續(xù)以鹽水沖洗導(dǎo)管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)激光導(dǎo)管在閉塞段的位置，并調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)行定向開通，優(yōu)化了操作方法，改善激光導(dǎo)管順行真腔開通FPA復(fù)雜CTO的能力，有利于提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥。

開通CTO的關(guān)鍵步驟是導(dǎo)絲成功通過病變段血管[2]，而FPA復(fù)雜 CTO更是帶來諸多挑戰(zhàn)，超過20%的FPA病變不能成功順行開通[6]。理想途徑為經(jīng)真腔通過病變段，真腔開通后支持所有治療選擇，并可明顯減少夾層和穿孔等并發(fā)癥；如開通過程中缺乏直觀可靠的實(shí)時(shí)判斷依據(jù)，常難以監(jiān)測(cè)是否全程真腔通過[7]。超聲具有實(shí)時(shí)及可視性，現(xiàn)已成為腔內(nèi)介入手術(shù)最重要的輔助工具之一，有助于提高真腔通過CTO病變的可能性[8-10]，最小化射線暴露時(shí)間及對(duì)比劑用量。

ELA通過導(dǎo)管尖端光化學(xué)、光機(jī)械和光熱效應(yīng)消蝕動(dòng)脈硬化纖維斑塊，既能通過病變，又可實(shí)現(xiàn)管腔減容，優(yōu)化了腔內(nèi)治療方案，具有較高的安全性和有效性。交替推進(jìn)導(dǎo)絲和激光導(dǎo)管進(jìn)行激光消蝕，直至通過病變使導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔的策略稱之為“step-by-step”技術(shù)[11]，開通率成功可達(dá)93%[2]；但激光導(dǎo)管直頭端缺乏指向性和方向可控性，在閉塞管腔內(nèi)推送時(shí)可能發(fā)生方向偏離而導(dǎo)致血管管壁穿孔。本研究引入EVUS技術(shù)引導(dǎo)ELA開通FPA 復(fù)雜CTO，于抗折鞘內(nèi)引入MPA導(dǎo)管增加其方向性，以期最大限度發(fā)揮激光性能，有效提高真腔開通成功率。本研究所有患者均成功通過病變建立導(dǎo)絲通路，初期通過成功率80.49%，甚屬滿意；隨著導(dǎo)絲于真腔內(nèi)通過病變，跟進(jìn)激光導(dǎo)管可有效進(jìn)行管腔減容，術(shù)后患者癥狀明顯改善或消失，ABI明顯提高，Rutherford分級(jí)改善；本研究術(shù)后6個(gè)月SFA組原病變段血管管腔通暢率82.61%、FPA組72.22%，術(shù)后12個(gè)月分別為69.57%和44.44%，考慮與本組CTO病例病變段較長(zhǎng)、鈣化嚴(yán)重，且開通后未行涂藥球囊擴(kuò)張等治療有關(guān)。

總之，采用EVUS引導(dǎo)ELA開通FPA復(fù)雜CTO安全、有效，多可經(jīng)真腔開通病變并實(shí)現(xiàn)管腔減容，成功率較高。但本研究樣本量較少，病變較為復(fù)雜，隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步觀察加以驗(yàn)證。