潘伊琳 崔改英 王佳 趙程偉

摘 要：目的：探討運用PDCA循環(huán)法在提高婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)?？哿P還款率的實踐效果。方法：對比河北石家莊市某婦產(chǎn)醫(yī)院2019年全年和2020年全年醫(yī)保智能審核和病歷審核最終扣款數(shù)據(jù)，分析扣款和還款原因，運用PDCA循環(huán)法持續(xù)提高醫(yī)?？哿P還款率。結(jié)果：改進后2020年全年醫(yī)保智能審核和病歷扣款還款率明顯提高，醫(yī)師規(guī)范診療積極性增強，醫(yī)院醫(yī)保管理水平提高。結(jié)論：PDCA循環(huán)法能夠提高婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)?？哿P還款率，減少醫(yī)院扣罰損失，增強醫(yī)師“四個合理”意識的維護，提升醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán);婦產(chǎn)醫(yī)院;醫(yī)保扣罰;還款率

項目名稱“應(yīng)用PDCA管理模式在婦幼醫(yī)院醫(yī)保管理中的成效研究”，項目編號：175200375

一、PDCA循環(huán)管理模式的內(nèi)涵

PDCA是一個質(zhì)量持續(xù)改進的循環(huán)模型，包括持續(xù)改進與不斷學(xué)習(xí)四個循環(huán)反復(fù)的步驟，是英文計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的縮寫。由日本的高管們在1950年日本科學(xué)家和工程師聯(lián)盟研討班上學(xué)到的戴明環(huán)改造而成，最先是由休哈特博士提出，后由戴明把PDCA發(fā)揚光大，并且用到質(zhì)量領(lǐng)域，故稱為質(zhì)量環(huán)和戴明環(huán)。它是程序化、標準化的一種工作方法，也是全面有效的質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個方面。

二、PDCA循環(huán)管理在提高婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)?？哿P還款率的具體實施

（一）現(xiàn)狀把握

順應(yīng)國家醫(yī)保改革的大形勢，自2014年起，河北省石家莊市醫(yī)療保險管理中心建立了“醫(yī)保審核結(jié)果公示及申訴系統(tǒng)”，對全市各定點醫(yī)療機構(gòu)進行全面的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和智能審核，同時每月月初抽調(diào)病歷人工審核。河北石家莊市某婦產(chǎn)醫(yī)院2019年1-12月份扣款分別集中于智能審核、病歷及定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督扣款，合計扣款22331.16元，經(jīng)過兩次反饋申訴，最終還款率為63.79%（見表一），還款率有待進一步提升。為減少醫(yī)院醫(yī)?？哿P的損失，醫(yī)院醫(yī)保部門利用PDCA循環(huán)方法，頭腦風(fēng)暴查找扣款未還款原因，設(shè)定目標醫(yī)?？哿P還款率提高20個百分點。

（二）原因分析

基于上述背景下，醫(yī)院從人員、制度、系統(tǒng)以及外部環(huán)境四個方面分析問題存在主要原因。

針對頭腦風(fēng)暴后分析出的主要原因，制定整改措施并落實執(zhí)行。

（三）對策擬定與實施

1、增強醫(yī)護和醫(yī)保管理人員素質(zhì)，提高反饋成功率

一方面，在醫(yī)療服務(wù)全面納入醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)控的形勢下，醫(yī)護人員要深刻認識到醫(yī)保收入對于醫(yī)院收入的重要影響，認識到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，遵守醫(yī)保相關(guān)政策的重要性，提升服務(wù)品質(zhì)，維護基金安全和參保患者的權(quán)益，從而減少醫(yī)保審核扣款;另一方面，醫(yī)保管理人員要加大學(xué)習(xí)力度，深入學(xué)習(xí)婦產(chǎn)醫(yī)院相關(guān)臨床專業(yè)知識，以訂釘子的精神持之以恒，堅持不懈努力學(xué)習(xí)，要讓臨床知識與醫(yī)保管理知識有效融合，在實踐中掌握反饋溝通技巧，既不“全部舍棄”，也要“留有余地”，形成一套整體規(guī)范、有效的溝通反饋管理模式。

2、完善培訓(xùn)和績效考核制度，規(guī)范診療收費行為

制定醫(yī)保政策宣傳手冊，全面培訓(xùn)與專項培訓(xùn)相結(jié)合實施精準宣傳，設(shè)置了專門咨詢電話，廣泛宣傳醫(yī)保政策;堅持每周深入臨床查房，重點檢查婦科、外科、新生兒科醫(yī)保審核較多科室，及時解決臨床工作中出現(xiàn)的問題;每月組織醫(yī)保例會，通報醫(yī)保運行情況，傳達警示醫(yī)保違規(guī)問題，將醫(yī)保管理與績效考核相掛鉤;和醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處、護理部、門診部等多部門聯(lián)合檢查、互相協(xié)作嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和收費政策，保證醫(yī)保病人的合理收費、合理治療、合理用藥、合理檢查，切實維護醫(yī)保基金安全和人民群眾利益。同時建立行之有效的懲罰機制，將醫(yī)保管理與科室績效管理、職稱晉升、評獎評優(yōu)等相掛鉤，提高醫(yī)師護士責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

3、加強醫(yī)保系統(tǒng)信息化建設(shè)，實現(xiàn)精細化管理

醫(yī)院在現(xiàn)有信息系統(tǒng)的支持下，標識所有醫(yī)保限制用藥以及限制項目，最大限度在事前提醒醫(yī)師規(guī)范合理診療。同時，不斷加強醫(yī)保審核事前、事中和事后的監(jiān)管，積極配合醫(yī)保部門網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，完善醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管系統(tǒng)，積極搜集醫(yī)院存在的醫(yī)保薄弱緩解，找出工作重點、難點及需要解決的環(huán)節(jié)，為網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管系統(tǒng)上線提供規(guī)范、完善、科學(xué)的依據(jù)，完成對醫(yī)療行為的多方監(jiān)控，杜絕四個不合理現(xiàn)象，使診療行為更合理、更規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保的精細化管理。

4、加強與經(jīng)辦機構(gòu)的溝通和聯(lián)系，遵守基金監(jiān)管法則

在國家及省市醫(yī)保監(jiān)督管理越來越嚴格的大背景下，婦產(chǎn)醫(yī)院雖以產(chǎn)科定額報銷居多，也不能因此忽視醫(yī)保監(jiān)管的重要性，未來醫(yī)保監(jiān)管將趨于整體化和全部化，醫(yī)保醫(yī)師必須清楚的認識到執(zhí)行行為的職責(zé)和責(zé)任，全院上下提高醫(yī)保基金的維護意識，從根本上杜絕一切違規(guī)行為，這將是減少醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)審核扣款的根本途徑;同時，要做好婦產(chǎn)醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)審管理工作，加強與經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的溝通和聯(lián)系，取得醫(yī)審老師的信任和認可顯得至關(guān)重要，我們要以認真負責(zé)的態(tài)度，在與醫(yī)審老師溝通中用心、細心、耐心，用豐富的專業(yè)知識、理論材料和實踐經(jīng)驗取得反饋的成功。

（四）效果確認

經(jīng)過一系列的改進和整改措施，匯總對比2020年全年醫(yī)保審核最終扣款、初扣款及還款金額，統(tǒng)計出整改后還款率到達94.53%，比2019年全年醫(yī)保審核扣款還款率提高30.74%（見表二）。達到預(yù)期設(shè)定目標醫(yī)?？哿P還款率提高20個百分點的目標值，PDCA循環(huán)管理有成效。

通過一年的持續(xù)改進，我們將維護醫(yī)保基金安全、重視醫(yī)保審核監(jiān)管的精神深入臨床一線，明確了提高醫(yī)院醫(yī)保管理扣罰還款率的具體途徑和措施，進一步完善了培訓(xùn)和績效考核體系，規(guī)范了醫(yī)護人員診療用藥和收費行為，同時有效提高了醫(yī)保管理人員的工作能力和素質(zhì)。更好的維護醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)院收入的穩(wěn)定，改進成果遠遠超出預(yù)期目標，效果顯著。

本研究通過在醫(yī)院醫(yī)保管理中引入了PDCA循環(huán)管理對婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理進行全面質(zhì)量管理，結(jié)果顯示，該院自引用PDCA循環(huán)方法進行醫(yī)保管理，醫(yī)?？哿P還款率呈逐年下降趨勢。當(dāng)然提高醫(yī)保管理效率和管理質(zhì)量，是一個需要持續(xù)改進的過程，一刻也不能放松。醫(yī)保管理，任重道遠，控制費用，重中之重，我們將一直在路上。

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