王芬 徐海 張偉 張騰 仲艷 劉希勝 俞同福

經皮穿刺活檢技術因在影像設備引導下的快速、方便等優(yōu)勢下發(fā)展迅速，CT引導下經皮穿刺肺活檢(CT-PTLB)在臨床中得到逐步推廣，成為評價肺內孤立性肺結節(jié)的重要技術之一。肺部病變多樣，不同病變的影像表現(xiàn)可發(fā)生重疊或同種病變具有不同影像學表現(xiàn)，文獻報道，肺部孤立性結節(jié)的惡性病變中約1/3可表現(xiàn)邊界清晰的結節(jié)[1]，給臨床診療的綜合評估環(huán)節(jié)帶來一定阻礙。由于病理結果是疾病診斷的金標準，經皮穿刺肺活檢(PTLB)的活檢技術聯(lián)合17G同軸穿刺活檢裝置,為病變性質待定的患者提供了快速、準確率高、創(chuàng)傷小的診斷途徑，可為臨床提供更多診斷依據，從而進一步優(yōu)化臨床的個體化診療。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1月-2020年2月經我院經臨床各項檢查未明確診斷、試驗性治療效果欠佳而后行CT引導下經皮穿刺肺活檢的117例患者，其中男性66例(66/117，56.4%)；女性51例(51/117，43.6%)，年齡(25～78)歲，平均年齡(60±11)歲。納入標準：(1)經影像學資料(胸部CT平掃、增強或PET/CT檢查)發(fā)現(xiàn)的最大徑不超過2cm的孤立性結節(jié)，但性質待定，需穿刺活檢明確診斷者；(2)無凝血功能障礙及出血傾向者，近期無服用抗凝藥等病史者；(3)無嚴重身心疾病，能夠耐受并配合手術者；(4)簽署知情同意書并能接受手術風險者；排除標準：(1)臨床資料不全者；(2)有凝血障礙相關疾病且難以中斷服藥者；(3)患者個體身體素質差且難以配合手術者；(4)不能接受手術并發(fā)癥等風險者。

二、設備及方法

檢查設備包括16排螺旋CT、自制金屬柵欄定位器及一次性18G半自動活檢針及17G同軸定位針。術前完善患者凝血、血常規(guī)等檢查，明確無出血傾向后，告知患者術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或需再次活檢明確診斷等風險；術者分析相關影像學資料(盡量有增強CT資料評估出血風險)。根據影像資料中的病變位置、周圍血管、肺大皰等情況確定體位；用自制金屬柵欄貼于體表明確CT掃描范圍，胸部CT掃描參數(shù)如下:管電壓 130 KV ，管電流 28 mAs，準直1.5 mm ,層厚1 mm～3 mm,FOV 38.8×18.4 cm。將自制金屬柵欄定位器貼于體表，CT掃描后確定合適穿刺進針點和穿刺途徑。消毒、鋪洞巾，用2%的鹽酸利多卡因5 mL注射，給藥回吸相間進行，逐層麻醉至胸膜，進17G同軸定位針，CT掃描確定針尖與病灶的關系，調整針尖至合適位置后，抽出針芯，沿針套進一次性18G半自動活檢針，根據病灶大小及臨近組織結構設置彈射深度，確保切割取材時避開壞死、囊變等部位。所取組織盡量3～6條，若取材不佳，要留意患者疼痛反應及并發(fā)癥等情況,決定是否繼續(xù)取材。取出樣本后將組織置于10%福爾馬林溶液固定送至病理科。最后，再次行CT掃描評估穿刺后并發(fā)癥等情況,囑患者休息觀察1小時，無特殊不適后方可離開，并在24小時內留意有無胸悶、咯血等不適情況，如有不適，至急診科處理(如圖A～D；E～H)。

圖1 女，60歲，左肺上葉肺結節(jié)穿刺活檢

A：該患者穿刺活檢的CT平掃定位圖；B：CT引導下進穿刺同軸定位針圖；C：CT引導下一次性18G半自動活檢針切割取材后CT掃描示活檢針位置；D：穿刺活檢標本所檢測的病理示：腺癌，呈乳頭狀生長方式，周圍見多核巨細胞反應，HE染色圖(×400)。

三、觀察指標

根據穿刺活檢次數(shù)及手術等相關病理結果將117例患者分為良性病變、惡性病變組和未明確診斷組，收集相關數(shù)據包括：患者相關信息(年齡、性別、病理結果、免疫組化、基因檢測等)；結節(jié)相關信息：(病變直徑、肺部伴隨征象等)；穿刺活檢信息：(穿刺針與胸膜的角度、活檢組織類型、穿刺進針點距病灶的距離)等。對穿刺活檢并發(fā)癥進行二元logistic回歸分析，本文主要分析性別、年齡、病灶大小、病人體位、進針點距病灶距離、穿刺針進針角度等因素，探究并發(fā)癥的影響因素。

四、統(tǒng)計學分析

圖2 男，41歲，左肺上葉類圓形結節(jié)穿刺活檢圖

結 果

一、例患者的臨床特征及病理特征

117例病變中所有病灶均為孤立性結節(jié)，邊界清晰，78例形態(tài)規(guī)則，32例形態(tài)規(guī)則伴毛刺，7例病灶形態(tài)規(guī)則伴邊緣分葉，影像資料和實驗室相關檢查等尚未能明確具體類型，CT-PTLB后病理明確114例，良性病變40例，其中14例為特殊感染性病變，24例為慢性炎癥,另2例則分別為錯構瘤和炎性假瘤；74例為惡性病變，其中原發(fā)性肺癌 71例，原發(fā)性肺癌中腺癌53例、鱗癌9例、小細胞癌 1例 、混合性癌2例、其他類型癌3例，原位腺癌3例。轉移性癌 3例，轉移性癌中有 1 例來自消化道腫瘤、2例由乳腺腫瘤轉移。惡性疾病患者比例高于良性疾病(64.9%:35.1%)；良性病變組內的慢性炎癥比例高于特異性感染(60%：35%)；鱗癌比例高于小細胞神經內分泌癌(12.2%:1.4%)。53例原發(fā)性腺癌患者中，13例原發(fā)性肺腺癌患者分子病理基因檢測，發(fā)現(xiàn)10例EGFR基因發(fā)生突變，主要為EGFR(表皮生長因子受體)19和21號外顯子突變型?；颊咭话闱闆r(見表1)。

表1 患者一般資料及臨床特征

二、CT引導下穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生的影響因素

穿刺的并發(fā)癥主要有氣胸、肺內出血(針道出血、咯血)等，肺內出血(67/117，57.3%)的發(fā)生率高于氣胸發(fā)生率(31/117，26.5%)，兩種并發(fā)癥共存11例。CT引導下穿刺針活檢所取組織中，良惡性病變組織無明顯差異，其中3例豆腐渣樣組織病理類型為肺結核；少許細碎血樣組織確診為壞死。其余病理送檢組織表現(xiàn)似魚肉樣，活檢成功率高，僅3例需再次活檢證實診斷?；顧z并發(fā)癥，少量氣胸 29例，中等量氣胸2例。肺內針道周圍少許出血 64例、咯血3例。轉移性腫瘤活檢時和診斷不明的壞死組織活檢時，針道周圍明顯出血，通過穿刺點適量注射止血藥或明膠海綿止血，并囑患者臥床休息觀察。3例患者出現(xiàn)咯血，咯血量較少，經過側臥體位及飲用溫水促進咯血排除后休息1～2小時，患者無明顯不適后，方令其離開；無1例患者出現(xiàn)胸膜反應。并發(fā)癥氣胸、出血影響因素分析中，病灶直徑小于1.0cm的肺結節(jié)為亞厘米結節(jié)，以病灶大小直徑為1.0cm及進針點距病灶距離1.5cm為界分組，氣胸的發(fā)生在不同病灶大小(P=0.013，<0.05)及進針點距病灶距離(P=0.019<0.05)分組間，存在統(tǒng)計學差異，年齡以60歲為界，氣胸的發(fā)生與患者年齡具有相關性(P=0.042<0.05)。以進針點距病灶距離1.5cm及進針角度60°為界，肺內出血的發(fā)生與不同進針角度(P=0.039<0.05)及進針點距病灶距離(P=0.009<0.01)相關(見圖3、4)。氣胸及肺內出血的發(fā)生在不同病理類型分組間無顯著差異(P=0.063>0.05；P=0.727>0.05)。各組病變類型并發(fā)癥情況(見表2)。

圖3 CT穿刺活檢術后并發(fā)癥氣胸影響因素的二元logistic回歸可視化森林圖

表2 不同病理類型并發(fā)癥情況

圖3中影響因素進針點距病灶的距離和病灶大小的OR值均小于1，為并發(fā)癥氣胸發(fā)生的獨立保護因素，而影響因素年齡的OR值大于1，則為獨立危險因素。

圖4中影響因素進針角度的OR值小于1，為并發(fā)癥肺內出血的獨立保護因素，而影響因素進針點距病灶的距離的OR值大于1，則為獨立危險因素。

圖4 CT穿刺活檢術后并發(fā)癥肺內出血影響因素的二元logistic回歸可視化森林圖

討 論

肺部結節(jié)在缺乏明顯特征及無明顯臨床表現(xiàn)時，影像學鑒別做出定性診斷較為困難。對于邊界較清楚的病灶難以定性診斷時，拒絕手術或者難以耐受手術需求創(chuàng)傷小而快捷的檢查明確病因者，臨床中可以通過不同方式引導下獲得小組織采樣行病理檢查，纖維支氣管鏡及超聲等引導下活檢技術對于小病灶采樣都有一定的限制性，非診斷率可達24%～50%[2]，其他檢查如痰或胸腔積液脫落細胞等檢查陽性率低，故需進一步檢查明確可疑病變。隨著改進的CT設備在診斷肺部結節(jié)的中的優(yōu)勢突出，CT引導下經皮穿刺肺活檢，在肺部結節(jié)的良惡性鑒別中應用也逐漸增多。韋莉[3]等發(fā)現(xiàn)穿刺活檢在肺部結節(jié)中的診斷率達95%，技術成功率高。杜海豪等[4]探討CT引導下穿刺肺活檢對肺部周圍磨玻璃結節(jié)的診斷準確率大于80%，靈敏度高于75%，特異性為100%。文獻報道中的并發(fā)癥以氣胸和肺內出血常見，咯血及胸膜反應等并發(fā)癥發(fā)生率較低，空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥較罕見。Cakir等人[5]報道CT引導下穿刺術后的并發(fā)癥氣胸和肺內出血的發(fā)生率分別為18.1%、51.0%。CT-PTLB因檢查設備對肺部結節(jié)的敏感性和特異性較高，臨床中不斷嘗試肺部不同部位的結節(jié)穿刺活檢，張俊強[6]對心臟旁結節(jié)進行活檢，檢出率為90.0%，未有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。本次研究主要探討CT-PTLB對肺內邊界清晰的孤立性小結節(jié)的診斷價值，惡性病變病例數(shù)(74/117，63.2%)明顯高于良性病變(40/117，34.2%)，且肺腺癌的發(fā)生率較高，彌補了以往通過影像學檢查中的形態(tài)學征象判斷良惡性的不足，為臨床早期診斷肺癌提供了較好的參考價值，在一定程度上改善疾病治療的延誤情況。因同軸穿刺活檢技術避免了以往穿刺活檢過程中穿刺針多次通過胸膜取樣，而使活檢安全性增加，且獲取病理組織更充分，穿刺技術的敏感性、特異性也得到了提高。Sattar[7]等人得出該技術的敏感性和特異性分別為93%、98%。術者操作前后對病灶的準確評估和技術熟練度對穿刺成功率也有很大的影響，準確評估包含著對病灶形態(tài)學和臨近結構的判斷，一般可通過增強檢查和曲面重建等方法完善評估，使采樣組織能夠反應病變實質，降低病理結果假陰性所致誤診的發(fā)生率。在本次研究獲得病理結果的114例患者中40例良性患者有39例結果通過病理鏡檢檢查，1例懷疑惡性病變進行全自動免疫組織化學染色快速診斷后明確良性診斷，74例惡性病變有3例病理鏡檢時未能肯定惡性診斷，進行全自動免疫組織化學染色快速診斷后才明確惡性診斷。CT平掃和增強檢查等對病灶形態(tài)學特征進行分析提高活檢成功率。惡性病變中肺腺癌比例較高(54/74，73.0%),有文獻報道[8]肺部孤立性結節(jié)的惡性病變中有1/3可表現(xiàn)邊界清晰，本次研究中54例肺部腺癌患者中，病灶邊界清晰但18例病灶邊緣有短毛刺，5例病灶邊緣局部呈分葉狀，31例邊緣規(guī)整；而在良性病例中有5例患者具有一定的毛刺樣改變的邊緣，故結節(jié)邊界難以作為良惡性判斷的相關因素。54例腺癌病變中有13例進行分子病理檢查，10例檢測出現(xiàn)EGFR基因的突變，5例為EGFR21外顯子突變，5例為EGRFR19外顯子突變，在出現(xiàn)EGFR基因突變的患者中其他基因檢測如ALK融合基因及ROSI融合基因、KRAS、HER2基因等均為野生型。相關肺腺癌的綜合治療中，明確基因突變可為臨床提供分子靶向治療的相關信息，進一步優(yōu)化患者個體診療方案[9]，這也使CT引導下經皮穿刺活檢技術在臨床資料的完善環(huán)節(jié)發(fā)揮了重要作用。該技術對良性病變中的特殊性感染類型的診斷價值也較突出，對于CT表現(xiàn)中類似于肺癌的部分炎性結節(jié)，在穿刺活檢組織病理鏡檢及特殊染色后得到證實，拓寬了臨床對該類病變獨特表現(xiàn)的認識。俞同福[10]等人回顧性分析11例CT導向下經皮穿刺證實的真菌病，隱球菌病有4例邊界清楚光整，本次研究的特殊感染的14例患者中5例隱球菌感染病灶表現(xiàn)為邊界光整的肺結節(jié)，由于缺乏特異的影像學征象，需穿刺活檢進一步明確診斷。肺結核的影像表現(xiàn)千變萬化，此次納入研究的結核病患者胸部CT表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)整的結節(jié)，因缺乏獨特的臨床證據而致患者診療受阻，轉移性腫瘤單發(fā)結節(jié)表現(xiàn)較少，本次研究的3例肺內單發(fā)的結節(jié)即使結合患者相關臨床病史也無法立即明確肺內轉移的診斷，小標本活檢所得的金標準可加快患者的診療過程，使患者避免較多試驗性治療。

CT引導下穿刺活檢是一種有創(chuàng)性非血管性病變的介入檢查技術，施行前認真核對患者術前凝血、血常規(guī)等實驗室檢查指標明確適應癥，評估危險相關因素后再決定是否穿刺活檢，患者術后并發(fā)癥也需密切關注。本次研究中病灶最大徑均不超過2.0厘米，最小病灶最大徑約0.6厘米，病灶直徑小于或等于1厘米的亞厘米結節(jié)46例；無1例患者出現(xiàn)胸膜反應、空氣栓塞、感染等較嚴重并發(fā)癥。氣胸主要是由于臟層胸膜在穿刺過程中受損所致，主要受病灶大小、穿刺進針點距病灶的距離等相關因素影響，大部分患者表現(xiàn)為輕微氣胸，無需特殊處理。較多氣胸主要見于煙齡較長伴肺氣腫的男性患者，出現(xiàn)嚴重氣胸者需行胸腔置管引流緩解癥狀，本次研究中僅有1例患者術后1小時內發(fā)生中等量氣胸癥狀，行胸腔閉式引流后癥狀緩解。在對穿刺活檢術后并發(fā)癥氣胸發(fā)生的影響因素行二元logistic回歸的可視化分析發(fā)現(xiàn)，進針點距病灶距離及病灶大小，為保護因素，而年齡則視為危險因素，這在一定程度上反應了穿刺活檢的患者選擇性，年齡越大，肺部體征可能較復雜，發(fā)生氣胸的可能性越大。而選擇較大的病灶或進針點距病灶距離越大則發(fā)生氣胸的可能性會減少。穿刺活檢術后并發(fā)癥肺內出血包括針道周圍出血和咯血，前者最為常見，本次研究中肺內出血67例，咯血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為57.3%(67/117)；出血的發(fā)生主要與病灶周圍支氣管血管束及患者凝血功能相關。術中監(jiān)測時若有并發(fā)癥發(fā)生需適時中斷手術，擇期施行或放棄穿刺活檢術。本次研究的病例中46例為亞厘米結節(jié)，穿刺成功率高，氣胸發(fā)生率(18/46，39.1%)較王亞洲[11]等人所研究的CT引導下對36例肺部亞厘米小結節(jié)穿刺活檢中出現(xiàn)的氣胸比例(5/36，13.15%)高，原因可能是本次納入亞厘米結節(jié)患者數(shù)量較多，部分患者病灶位置及患者具肺氣腫等因素也有所影響。本次采用同軸定位針CT引導下經皮穿刺氣胸的發(fā)生(31/117，26.5%)較李棟[12]等人所研究的該技術穿刺活檢的71例患者的氣胸并發(fā)癥(13/77，18.3%)稍高，并發(fā)癥出血的發(fā)生率較李棟[12]等所研究的比例(17/71，22.5%)高，與Cakir[5]等人報道結果(158/309,51%)較一致，主要是由于本次研究者中的亞厘米病灶較多，而李棟等人研究的肺結節(jié)較多超過3.0厘米，雖然此次研究中病灶大小在肺內出血的發(fā)生中無統(tǒng)計學意義，但根據既往研究綜合分析，可得到穿刺活檢技術在較大肺結節(jié)中施行安全型高[13-14]。穿刺針進針角度及進針點距病灶的距離，在肺內出血的發(fā)生中影響較大，主要是由于進針點距病灶距離越大，所致穿刺徑路越長，受損傷的小血管越多[13]，且進針角度在一定程度上影響穿刺過程中所經過的血管多少，適當?shù)慕嵌扔绊懼≡畈蓸拥某晒β?，二元logistic回歸的可視化分析中，進針角度可作為保護因素，進針角度越大安全性越高，故進針角度的適當選擇，可減少肺內出血的發(fā)生，而進針點距病灶的距離越大，越會導致肺內出血的發(fā)生。亞厘米結節(jié)的早期定性較為重要，但穿刺活檢中的并發(fā)癥發(fā)生較高，需綜合分析選擇較好的進針角度和穿刺徑路，確保穿刺過程的短時高效，從而減少技術重復性所致并發(fā)癥的發(fā)生。不同體位對氣胸的影響與較多相關研究與國內部分穿刺活檢并發(fā)癥研究結論相同，但Sattar[7]等人對122例肺部結節(jié)疑似腫瘤患者同軸穿刺活檢技術下的氣胸的產生進行單因素及多因素分析，僅病灶大小及病灶體位與氣胸具有相關性，且與俯臥位相關性大(P<0.045)。筆者分析可能在選擇較優(yōu)的穿刺途徑中出于對病灶穿刺的可行性的考慮，而加大了穿刺過程中經過的肺組織，這也導致進針點與病灶的距離增大，從而導致了氣胸的產生，與本研究分析的進針點距病灶距離這一影響因素契合。本研究中的亞厘米病灶較多，穿刺活檢導肺內0-Ⅳ級的出血發(fā)生率較高，亞厘米結節(jié)穿刺活檢術后所致0～Ⅰ級肺內出血(22/67，32.8%)的與王亞洲[11]等人所進行的亞厘米結節(jié)穿刺所致的(31/38，81.5%) 比較發(fā)生率較低，可能是由于兩次研究數(shù)量差異及選擇的偏倚導致結果的較大波動。本研究中性別、體位、病灶距胸膜的距離等因素與氣胸及肺內出血等并發(fā)癥的發(fā)生中均無相關性，與既往研究結果一致[15]。穿刺活檢技術中出血的發(fā)生率明顯高于氣胸，肺內出血的發(fā)生與病灶周圍的血管數(shù)量及病灶血供有一定相關性[14]，同軸穿刺技術進針次數(shù)少，同軸套管提供的病灶采樣點可隨針尖角度而可有不同，調整好進針角度可減少肺內出血并發(fā)癥的發(fā)生。部分患者因個體因素(如肺氣腫)致肺膜彈性較差致出血發(fā)生率高。故穿刺前需與患者溝通術中配合要求，適當訓練后尋求最佳穿刺路徑的情況下減少肺內出血的發(fā)生。對于肺功能較差的患者應該在詳細影像學檢查后選擇合適進針點，調整適當進針角度讓患者保持合適的體位，確保穿刺活檢的成功率基礎上控制好并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，CT引導下經皮同軸定位針穿刺肺活檢在孤立性肺結節(jié)的診斷中有一定價值，對于肺部邊界清晰的類圓形或圓形病灶，結合其他臨床檢查難以明確性質下可進行穿刺活檢來提高臨床診療效率，提高患者早期診斷效率，為患者臨床診療提供更多對癥治療信息。