王新輝 陳雪梅 許丹陽

手術(shù)是作為治療肺癌的主要方法，但手術(shù)及麻醉對于老年患者來說，皆是比較強(qiáng)烈的身體及心理應(yīng)激的過程，易造成患者術(shù)后免疫功能的下降，不同程度的影響其手術(shù)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，這是大多數(shù)老年患者手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一[1-3]。血清S100β水平是一種神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的特異性蛋白，能夠體現(xiàn)出神經(jīng)細(xì)胞損傷和死亡的程度，而神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)則是在于神經(jīng)組織與神經(jīng)內(nèi)分泌組織間，是作為腦損傷靈敏性及特異性的標(biāo)志，當(dāng)前已被廣泛運(yùn)用于腦損傷以及心臟手術(shù)等的預(yù)后評測中[4-5]。此次研究通過不同麻醉方式，探究對老年肺癌患者術(shù)后MMSE評分、細(xì)胞免疫、血清S100β 以及NSE水平的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年11月至2019年11月本院收治的144例老年肺癌患者，均符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 皆為原發(fā)性肺癌；② 年齡≥65歲；③ ASA分級≤Ⅱ級；④ 無藥物過敏或不正常手術(shù)麻醉史。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并重要臟器疾病者；② 意識模糊、認(rèn)知功能障礙者；③ 凝血功能障礙者；④ 嚴(yán)重肺功能障礙者；⑤ 不能堅(jiān)持完成此項(xiàng)研究者。144例老年肺癌患者中，男91例，女53例，年齡65～80歲，平均年齡(69.32±10.57)歲；體重54～80 kg，平均體重(64.54±5.64)kg；ASA分級：Ⅰ級63例，Ⅱ級81例；肺葉切除情況：全部切除87例，部分切除57例；所有患者一般資料(見表1)所示，根據(jù)患者麻醉用法分為三組，使得144例老年患者分為A組、B組、C組，各48例，三組一般資料比較沒有意義(P>0.05)，具有可比性。此次研究通過了本院的醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，并且患者及其家屬同意。

表1 三組一般資料比較

二、方法

三組患者術(shù)前保持8小時禁食禁水狀態(tài)，不接受任何麻醉劑注射。進(jìn)入手術(shù)室后，雙人核對信息，常規(guī)檢測BIS數(shù)值、血壓、心電圖、心率等，手術(shù)對側(cè)測橈動脈壓，建立靜脈通道。A組行靜、吸復(fù)合麻醉，B組行全憑靜脈麻醉，C組行靜脈麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯。其中A組吸入1.5%～2%七氟烷，使用微量泵每小時輸注4～6μg/kg瑞芬太尼+4mg/kg丙泊酚。C組在麻醉誘導(dǎo)前，保持側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下穿刺開胸側(cè)T6椎旁間隙，無回血后，注入20mL羅哌卡因(濃度0.25%)，在超聲引導(dǎo)下觀察椎旁間隙是否擴(kuò)大。B組、C組均采用相同麻醉誘導(dǎo)方案：0.5～0.7 mg/kg羅庫溴銨+0.003～0.004 mg/kg芬太尼+0.3～0.4 mg/kg依托咪酯+0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚，進(jìn)行雙腔支氣管插管，并在支氣管鏡引導(dǎo)下確定導(dǎo)管位置。術(shù)中持續(xù)泵注0.1～0.2 μg/kg·min瑞芬太尼+4～6 mg/kg·h丙泊酚，間斷性推注羅庫溴銨維持麻醉。C組間斷注射0.5%的利多卡因和 0.25%羅哌卡因。術(shù)中根據(jù)循環(huán)變化情況，合理給予血管活性藥物。三組均接受機(jī)械通氣干預(yù)，呼吸機(jī)潮氣量維持8～10 mL/kg，呼吸比1 ∶2，通氣頻率12～16次/min，對于單肺通氣者，呼吸比1 ∶1.5，通氣頻率15～18次/min，潮氣量5～8 L/min，呼吸末二氧化碳分壓40～50 mmHg。術(shù)中腦電雙頻指數(shù)控制在40～60間，預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30分鐘不再給予肌松藥注射，縫皮時停止注射丙泊酚和瑞芬太尼，在呼吸自主恢復(fù)后，拔出導(dǎo)管。三組患者均接受相應(yīng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：8 mg昂丹司瓊+500 mg曲馬多+30 mg地佐辛+300 mL生理鹽水，微泵狀態(tài)下滴注。本次所有數(shù)據(jù)均有專業(yè)麻醉科護(hù)士記錄、管理。

三、觀察指標(biāo)

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、MMSE評分

術(shù)前三組MMSE得分比較，沒有意義(P>0.05)。而術(shù)后6h、1d、3d以及7d，C組的得分情況都要比A、B組的高，且有意義(P<0.05)；術(shù)后6h與術(shù)前有些許下降，但在1d后，三組MMSE得分皆成上升的趨勢，與第7d后達(dá)到MMSE評分術(shù)前的狀態(tài)(見表2)。

表2 三組不同時點(diǎn)MMSE評分比較

二、 細(xì)胞免疫

表3 三組不同時點(diǎn)細(xì)胞免疫比較

三、血清S100β與NSE水平

三組術(shù)前10min的S100β與NSE水平比較，沒有意義(P>0.05)，而在術(shù)后即刻的S100β與NSE水平明顯要比術(shù)前升高(P<0.05)；C組在術(shù)后即刻、術(shù)后1d的S100β與NSE水平要比A、B組低(P<0.05)(見表4)。

表4 三組不同時點(diǎn)血清S100β與NSE水平比較

討 論

肺癌的治療主要是通過手術(shù)對病灶進(jìn)行切除，在手術(shù)過程中,麻醉是保證其順利開展的重要條件之一，而對于老年患者來說，防治手術(shù)中麻醉帶來的并發(fā)癥,顯得特別的重要。近年來，大多數(shù)學(xué)者對于麻醉的選擇使用上做出了諸多的研究，而認(rèn)知功能障礙是其較為常見的并發(fā)癥之一[7-9]。硬膜外復(fù)合靜脈麻醉、全身麻醉、靜脈麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯,是當(dāng)前治療老年肺癌根治術(shù)的較為常見的麻醉方式[10-11]，此次研究通過以老年肺癌患者為研究的對象，對比這三種麻醉方式，探究對其術(shù)后MMSE評分、細(xì)胞免疫、血清S100β、NSE水平的影響。

綜上，全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯麻醉，相較于全身麻醉、吸入麻醉，更能減少對老年患者的認(rèn)知功能影響，且減少發(fā)生認(rèn)知障礙的幾率，降低對細(xì)胞免疫功能影響，減輕因麻醉對血清S100β、NSE水平的影響，值得臨床應(yīng)用。但本研究樣本量不大，研究對象較為局限，今后有待進(jìn)一步對大樣本量進(jìn)行檢驗(yàn)。