高偉良 戴娘湖 彭琴 周海蓉 羅貞 陳東暉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為臨床較為常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，本病以呼吸道內(nèi)持續(xù)性、進(jìn)行性的氣流受限為主要臨床特征，同時也可引起肺源性心臟病、氣胸及呼吸衰竭等多種并發(fā)癥的發(fā)生，不僅可對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，同時也可對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1-3]。目前，本病在我國的臨床發(fā)病率仍呈上升的趨勢，因此早期準(zhǔn)確診斷及有效的治療不僅可有效的減輕患者的臨床癥狀，同時也對患者的預(yù)后有著一定的改善作用[4-6]。為可更為有效的達(dá)到早期診斷COPD，并為早期治療提供臨床依據(jù)，本研究將便攜式肺功能檢查應(yīng)用于社區(qū)COPD的篩查及治療隨訪中，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

以隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)選取2018年6月至2019年12月間我院所轄6家社區(qū)健康服務(wù)中心內(nèi)100例健康體檢者、100例吸煙無癥狀者、100例吸煙有癥狀者、100例不吸煙有癥狀者作為觀察對象，以健康體檢者為健康組，以吸煙無癥狀者為吸煙無癥狀組，以吸煙有癥狀者為吸煙有癥狀組，以不吸煙有癥狀者為不吸煙有癥狀組。健康組，男57例，女43例；年齡46～73歲，平均(58.19±9.11)歲；身高151～175 cm，平均(163.13±10.33)cm；體重46～80 kg，平均(65.09±9.06)kg。吸煙無癥狀組，男55例，女45例；年齡45～71歲，平均(57.88±9.39)歲；身高153～175 cm，平均(163.51±11.12)cm；體重45～79 kg，平均(64.96±8.88)kg。吸煙有癥狀組，男56例，女44例；年齡46～75歲，平均(58.25±9.36)歲；身高150～176 cm，平均(163.96±12.03)cm；體重46～78 kg，平均(65.11±8.83)kg。不吸煙有癥狀組男57例、女43例，年齡48～77歲，平均(58.94±10.13)歲；身高150～178 cm，平均(164.84±11.30)cm；體重48～73 kg，平均(66.01±7.18)kg；四組間一般資料比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

① 有所患者均具有完整的臨床資料。② 健康組為無慢性呼吸系統(tǒng)疾病，無吸煙及粉塵接觸史。③ 吸煙者指吸煙指數(shù)(吸煙指數(shù)=平均每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))≥100。④ 有癥狀是指咳嗽、咳痰、氣促≥2年。⑤ 本人同意接受便攜式肺功能檢查。⑥本人簽署知情同意書。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

① 無法接受便攜式肺功能檢查者。② 存在其他需診斷、干預(yù)或治療的呼吸系統(tǒng)疾病者。③ 存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。④ 存在嚴(yán)重肝腎功能不全者。⑤ 存在自身免疫系統(tǒng)疾病或先天性疾病者。⑥ 近1個月內(nèi)曾使用支氣管舒張劑或/和糖皮質(zhì)激素者。

四、觀察方法

觀察者入組后均應(yīng)用德國耶格公司便攜式肺功能儀進(jìn)行肺功能檢查。檢查方法：測試前，先進(jìn)行流速和容量定標(biāo)，同時測量受試者的身高及體重，并指導(dǎo)受試者對肺功能檢查進(jìn)行練習(xí)，直至受試者熟練掌握配合要領(lǐng)。測試過程中，受試者坐直，頭保持自然水平，夾鼻夾，舌頭不能堵咬口器，不能漏氣；每位受試者均進(jìn)行至少3次測定，取最佳值作為測定結(jié)果；所有檢查均由同一組技術(shù)人員進(jìn)行操作，以避免不同操作間的人為誤差。所測定的觀察指標(biāo)共包括：用力肺活量占預(yù)計值百分比(FVC%)、用力呼氣一秒量占預(yù)計值百分比%(FEV1%)、一秒率(FEV1/FVC%)、呼氣峰值流速占預(yù)計值百分比%(PEF%)、25%肺活量時的最大呼氣流速占預(yù)計值百分比%(FEF25%)、50%肺活量時的最大呼氣流速占預(yù)計值百分比%(FEF50%)、75%肺活量時的最大呼氣流速占預(yù)計值百分比%(FEF75%)、最大呼氣中期流速占預(yù)計值百分比%(MMEF%)及最大分鐘通氣量(MVV)。對比健康組、吸煙無癥狀組、吸煙有癥狀組、不吸煙有癥狀組四組間FVC%、FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平差異。

隨后，對于FEV1/FVC<70%的受試者，進(jìn)行支氣管舒張試驗(yàn)，吸入支氣管舒張劑后再次行肺功能檢查，若仍FEV1/FVC<70%，結(jié)合有咳嗽、咳痰、氣促癥狀，則診斷為COPD[7]。同時根據(jù)FEV1占預(yù)計值百分比對COPD患者進(jìn)行分級，以FEV1≥80%預(yù)計值者為輕度，以50%≤FEV1<80%預(yù)計值為中度，以30%≤FEV1<50%預(yù)計值者為重度，以FEV1<30%預(yù)計值者為極重度。分析FEV1占預(yù)計值百分比與吸煙指數(shù)的相關(guān)性。

此外，隨機(jī)將COPD患者中，嚴(yán)重程度中度以上者分為常規(guī)組及康復(fù)組兩組，進(jìn)行為期3個月的治療，對比兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)中FEV1%、FEV1/FVC%水平的變化情況。

五、治療方法

常規(guī)組：常規(guī)給予止咳、化痰對癥治療，有指征時予吸氧和抗生素治療，并根據(jù)患者的病情選擇短效支氣管舒張劑、長效支氣管舒張劑或長效支氣管舒張劑+表面激素吸入治療。

康復(fù)組：在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上，給予康復(fù)治療?？祻?fù)治療共包括針對性健康教育、運(yùn)動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持及用藥指導(dǎo)四方面。其中，針對性健康教育，即根據(jù)患者的病情，對患者及家屬講解COPD疾病相關(guān)知識、治療方法、預(yù)防病情急性加重方法及急性加重時的急救方法等。運(yùn)動訓(xùn)練，即對患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練，縮唇呼吸指患者首先以鼻吸氣，并以縮唇后經(jīng)口緩慢呼氣，在進(jìn)行縮唇呼吸時，需患者以腹式呼吸進(jìn)行配合，10 min/次，3次/d；營養(yǎng)支持，即根據(jù)患者的病情及自身營養(yǎng)狀態(tài)，為患者制定個體化的飲食計劃，控制患者碳水化合物的攝入，并增加維生素、熱量及蛋白質(zhì)的攝入。用藥指導(dǎo)，及指導(dǎo)患者按醫(yī)囑規(guī)范化使用治療藥物。所有患者治療時間均為3個月。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、四組間肺通氣量比較

四組間FVC%比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而FEV1%及FEV1/FVC水平比較，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與健康組相比，吸煙無癥狀組、吸煙有癥狀組、不吸煙有癥狀組的FEV1%及FEV1/FVC%水平均顯著降低(P<0.05)；與吸煙無癥狀組相比，吸煙有癥狀組的FEV1%及FEV1/FVC%水平均顯著降低(P<0.05)；不吸煙有癥狀組的FEV1%及FEV1/FVC%水平偏低于吸煙無癥狀組，但兩者未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；吸煙有癥狀組的FEV1%及FEV1/FVC%水平均顯著低于不吸煙有癥狀組(P<0.05)(見表1)。

表1 四組間肺通氣量比較

二、四組間呼氣流速比較

四組間PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平比較，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；

與健康組相比，吸煙無癥狀組、吸煙有癥狀組、不吸煙有癥狀組的PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平顯著降低(P<0.05)；與吸煙無癥狀組相比，吸煙有癥狀組的PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平顯著降低(P<0.05)；不吸煙有癥狀組的PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平偏低于吸煙無癥狀組，但兩組相比未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；吸煙有癥狀組的PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平顯著低于不吸煙有癥狀組(P<0.05)(見表2)。

表2 四組間呼氣流速比較

三、CODP病情與吸煙指數(shù)相關(guān)性分析

在COPD患者中，F(xiàn)EV1%(59.58±10.09)與吸煙指數(shù)(312.22±69.16)呈顯著的負(fù)向直線相關(guān)性，具統(tǒng)計學(xué)意義(r=-0.737，P<0.05)。

四、治療前后兩組肺通氣量指標(biāo)比較

治療前，兩組間FEV1%及FEV1/FVC%水平比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療3個月后FEV1%及FEV1/FVC%水平均高于治療前，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時，治療3個月后，康復(fù)組FEV1%及FEV1/FVC%水平高于常規(guī)組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 治療前后兩組肺通氣量指標(biāo)比較

討 論

肺功能檢查為COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其不僅可對疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，同時也可對患者的病情進(jìn)展及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，為COPD診斷及治療中最為重要的檢查手段[8-10]。目前，肺功能檢查僅在部分綜合醫(yī)院中常規(guī)開展，而多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因缺乏肺功能檢查設(shè)備，故導(dǎo)致肺功能檢查無法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到推廣；同時因基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生對肺功能檢查的認(rèn)知水平相對較低，且缺乏相關(guān)技術(shù)操作的繼續(xù)教育和應(yīng)用指導(dǎo)，也在一定程度上限制了肺功能檢查在基層的臨床應(yīng)用[11-13]。這導(dǎo)致基層醫(yī)院對COPD的誤診、漏診率較高，對本病的早期診斷及治療均可造成較為嚴(yán)重的影響。而為可有效的提高基層醫(yī)院和社區(qū)對COPD的早期診斷水平及對患者治療后的病情改善情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，本研究將便攜式肺功能檢查應(yīng)用于社區(qū)COPD的篩查和治療隨訪中，以期為社區(qū)COPD的臨床診治提供一定的參考。

本研究首先對健康體檢者、吸煙無癥狀者及吸煙有癥狀者和不吸煙有癥狀者間肺功能檢查情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，四組間FVC%比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平比較，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；吸煙有癥狀組FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平顯著低于吸煙無癥狀組、不吸煙有癥狀組及健康組(P<0.05)，吸煙無癥狀組FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平低于健康組(P<0.05)，不吸煙有癥狀組FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平稍低于吸煙無癥狀組，但兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異?？梢娢鼰熡邪Y狀者，其肺功能可明顯降低，為COPD高發(fā)人群，而吸煙無癥狀組FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%指標(biāo)低于健康組，也為早期發(fā)現(xiàn)及診斷COPD提供一定的參考，這也提示戒煙是預(yù)防COPD發(fā)生和發(fā)展的重要措施。

同時，本研究進(jìn)一步對COPD患者FEV1%與吸煙指數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果現(xiàn)實(shí)兩者間存在顯著的負(fù)向直線相關(guān)性，可見吸煙為加重COPD病情重要的危險因素。此外，本研究進(jìn)一步對診斷為中度以上COPD患者接受治療3個月后的肺功能改善情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，聯(lián)合常規(guī)治療及康復(fù)治療的康復(fù)組FEV1%、FEV1/FVC水平高于常規(guī)組。由此可見，便攜式肺功能檢查不僅可有助于早期發(fā)現(xiàn)社區(qū)具有高危因素的COPD患者，減少漏診，同時也可作為治療效果評估的重要客觀指標(biāo)。

隨著我國分級診療制度的大力推進(jìn)，基層及社區(qū)醫(yī)生在COPD等慢性疾病的早期診斷及穩(wěn)定期治療過程中有著極為重要的作用[14-15]。因肺功能檢查是診斷及評估COPD治療效果最為重要的手段，故已成為基層醫(yī)生必須掌握的技能之一。在社區(qū)開展COPD高危人群規(guī)范化的肺功能檢查有利于COPD患者的早期診斷、早期干預(yù)以及疾病進(jìn)程和治療效果的評估，可在一定程度上提高COPD的防治整體水平、降低該病診治的醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)，符合當(dāng)前的醫(yī)療需求，而本研究所應(yīng)用的便攜式肺功能檢查方法操作簡便，所得結(jié)果準(zhǔn)確，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中具有著良好的應(yīng)用價值，值得在基層推廣使用。

雖然本研究證實(shí)了便攜式肺功能檢查在社區(qū)COPD早期診斷及治療隨訪中的應(yīng)用價值，但因COPD存在著病程長及易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，而本研究觀察時間較短，無法評價其對患者長期預(yù)后的評估價值，尚需進(jìn)一步觀察研究。