喬少誼，陳興發(fā)

(1.空軍第九八六醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710054；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

腎細胞癌呈巨大囊腫表現(xiàn)患者少見，易造成漏診、誤診?？哲姷诰虐肆t(yī)院收治1例不典型病例，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者男性，64歲，因“左側(cè)腰腹部脹滿不適1周”于2019年2月18日入院。身體消瘦，近10余年來體重無明顯變化。既往體檢發(fā)現(xiàn)左腎囊腫10余年，B超提示囊腫逐年增大。入院時生命體征平穩(wěn)，心臟及肺部查體未見異常；腹部：左側(cè)上腹部可觸及拳頭大小包塊，無明顯壓痛，余查體未見明顯異常。入院后查B超提示左腎囊腫，最大徑約11 cm，后行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)示：左腎上極囊腫(圖1A、B)；各項化驗檢查未見異常。診斷：腎囊腫?；颊呒凹覍僖蟠┐讨委煟煸贐超引導下行腎囊腫穿刺抽液+無水乙醇注射治療，抽出囊液約800 mL，開始囊液呈琥珀色，終末穿刺液呈暗紅色。囊液病理報告：未查見瘤細胞，生化結(jié)果符合囊液表現(xiàn)。

患者術(shù)后第3、5、7天復查B超提示囊腫逐漸增大，于1個月后在外院再次穿刺、無水乙醇注射治療，并留置F14引流管，穿刺液病理未查見腫瘤細胞。穿刺3周后復查B超，囊腫萎縮，遂拔管。拔管后2周，B超檢查提示囊腫再次增大，復查增強CT提示囊壁較前明顯增厚(圖1C)，建議患者住院并行開放手術(shù)探查，術(shù)中見左腎周圍粘連明顯，充分暴露腎臟后，見腎上極囊性包塊，其囊性包塊基底部呈實性，考慮腎腫瘤，行腎部分切除，術(shù)后剖開囊腫，囊內(nèi)多房形成，囊腫下方可見實性包塊(圖1D)，術(shù)后病理診斷：左腎透明細胞型腎細胞癌(ISUP Ⅱ級)，未侵及腎背膜。術(shù)后隨訪至投稿1年余，患者一般情況可，未見復發(fā)。

A：第1次穿刺前平掃CT；B：第1次穿刺前增強CT；C：第2次穿刺引流拔管后增強CT；D：腎部分切除標本。

2 討 論

囊性腎細胞癌是一種臨床較少見的腎癌類型，難與復雜良性囊腫、腎癌囊性變等相鑒別，易被誤診。有文獻報道將囊性腎癌分為單房囊性腎癌、多房囊性腎癌、腎癌囊性變及單房性腎囊腫附壁癌結(jié)節(jié)4種類型[1]，但2004版WHO腎腫瘤分類將多房性囊性腎癌劃為腎細胞癌的一個獨立類型，未再提及囊性腎癌的概念[2]，2016年WHO/ISUP最新病理分型將多房性囊性腎癌更名為低度惡性潛能多房性囊腫瘤，其形態(tài)學診斷標準為腫瘤完全多房性囊性，內(nèi)襯單層腫瘤細胞(偶見復層)，細胞核WHO/ISUP1級或2級[3]；由于該型腫瘤通常為低分級分期，腎部分切除作為治療首選方案。

囊性腎癌形成原因考慮為：①單純腎囊腫癌變，腫瘤起源于囊腫上皮細胞，呈不規(guī)則狀生長；②腎癌組織生長過快但血供不足，導致壞死而形成囊性改變，即腎癌囊性變，囊壁較厚且不均勻；③腫瘤呈囊腫樣生長，形成多發(fā)但互不相通囊腔，表現(xiàn)為多房性腫物，囊壁或間隔內(nèi)可見小灶狀癌細胞[4]。

本例患者既往體檢B超發(fā)現(xiàn)左腎囊腫10年，因自覺左側(cè)腰腹部脹滿不適就診，結(jié)合B超、CT等檢查考慮為單純性囊腫，故給予穿刺抽液+無水乙醇注射；術(shù)后很快復發(fā)，不排除穿刺后囊內(nèi)新出血或囊腫大、無水乙醇固化效果不佳的可能，故建議患者再次穿刺并留置引流管。拔管后囊腫再次增大，復查CT提示囊壁變厚，符合BosniakⅢ級表現(xiàn)[5]，且局部囊壁增厚明顯，意識到腫瘤可能性大，建議患者開放手術(shù)探查，行左腎部分切除，術(shù)后確診為腎透明細胞癌。

單純腎囊腫通常采用各種途徑的手術(shù)，去頂減壓術(shù)或穿刺引流+硬化劑注射治療，目前已廣泛在各級醫(yī)院應用，通常都能獲取較好的治療效果。本例患者的診療經(jīng)過提醒廣大臨床醫(yī)生不能忽視不典型病例存在，診療過程中小心謹慎，預防誤診誤治。