羅添華，張旭輝，孫玉芳

(山西醫(yī)科大學附屬山西省兒童醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030013)

單純附睪扭轉(zhuǎn)非常少見，其癥狀體征類似于附睪炎，不及時治療可引起附睪梗死，術(shù)前確診困難。本文報道1例單純附睪扭轉(zhuǎn)伴睪丸附件扭轉(zhuǎn)病例資料，為臨床診治附睪扭轉(zhuǎn)積累經(jīng)驗。

1 病例報告

患者男性，11歲，因“左側(cè)陰囊疼痛伴紅腫4 d”2019年6月16日入院，無發(fā)熱、嘔吐、腹痛等，大小便正常。發(fā)病后3 d曾于我院門診就診，以附睪炎給予口服抗生素治療無效，疼痛加重，故收住院。無食物藥物過敏史，無外傷史。第2胎第1產(chǎn)，生長發(fā)育正常。否認家族遺傳病史及傳染病史。查體：體溫36.6℃，血壓102/59 mmHg。左側(cè)陰囊紅腫、觸痛、皮溫高，左側(cè)睪丸腫大、質(zhì)硬、觸痛，以左睪丸上極為著，抬舉試驗陽性。左側(cè)精索略增粗，有觸痛。右側(cè)睪丸在陰囊內(nèi)，大小、質(zhì)地正常。入院彩超提示：左側(cè)附睪增大，實質(zhì)回聲減低，不均勻(以附睪頭為著)，血流信號豐富，左側(cè)睪丸血流信號豐富。血常規(guī)：白細胞7.69×109/L，中性粒細胞66.5%，血紅蛋白125 g/L，血小板356×109/L，C-反應蛋白0.5 mg/L。考慮左側(cè)附睪炎。給予抗感染對癥治療。入院次日復查彩超：左側(cè)睪丸與附睪之間回聲不均區(qū)(附件扭轉(zhuǎn)可能)，左側(cè)附睪增大，血流信號豐富，遂行左側(cè)陰囊探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)附睪頭部與睪丸相連，附睪頭顏色暗紅，附睪體尾與睪丸分離，睪丸與附睪頭鉆入分離間隙，使附睪頭體之間發(fā)生折曲扭轉(zhuǎn)，另左側(cè)附睪頭與睪丸交界處可見大小約0.6 cm×0.5 cm附件，壞死發(fā)黑。切除左側(cè)壞死附件，復位左側(cè)附睪并行左側(cè)睪丸固定術(shù)(圖1A、B、C)，術(shù)后3 d痊愈出院。術(shù)后左睪丸附件標本病理：組織局部被覆柱狀上皮，間質(zhì)彌漫出血、變性壞死。術(shù)后1月復查左側(cè)陰囊無紅腫，左睪丸略增大、質(zhì)硬。彩超：左側(cè)附睪頭回聲增強，左側(cè)睪丸及附睪血流信號正常。符合術(shù)后改變。

A:為術(shù)中所見左側(cè)附睪扭轉(zhuǎn)，附件已切除，附睪尾部位于睪丸內(nèi)側(cè)；B:為復位后的睪丸附睪位置恢復正常；C：左側(cè)附睪扭轉(zhuǎn)示意圖。

A:術(shù)前附睪回聲減低，不均勻(以附睪頭為著)箭頭所指；B:術(shù)后1月左側(cè)附睪頭回聲增強箭頭所指。圖2 左側(cè)附睪扭轉(zhuǎn)術(shù)前與術(shù)后1月彩超所見

2 討 論

正常附睪是通過上下韌帶和附睪系膜附著于睪丸，使附睪不致發(fā)生單獨的扭轉(zhuǎn)。附睪整個或者部分附著異常，長襻附睪，在外部因素的作用下，如感染或者外傷，可發(fā)生游離附睪的扭轉(zhuǎn)[1]。目前報道的附睪扭轉(zhuǎn)有兩種類型：頭部扭轉(zhuǎn)和體部扭轉(zhuǎn)，分別對應附睪頭部和體部與睪丸連接異常。該例患兒附睪屬于長襻型，體部系膜缺如，可能附件扭轉(zhuǎn)，提睪肌收縮促使睪丸及其相連的附睪頭部鉆入系膜間隙發(fā)生附睪折曲扭轉(zhuǎn)。

附睪扭轉(zhuǎn)的癥狀體征與附件扭轉(zhuǎn)、附睪炎早期無明顯差異，均為患側(cè)陰囊紅腫，睪丸腫大、觸痛，如扭轉(zhuǎn)明顯可有睪丸抬舉試驗陽性。但附睪扭轉(zhuǎn)患兒對抗生素治療無效，陰囊疼痛持續(xù)加重，沒有附件扭轉(zhuǎn)壞死后自覺疼痛減輕的緩解期。

附睪扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)為睪丸具有正常形狀和回聲，內(nèi)部血流信號正常；附睪明顯腫大，回聲異常，血管信號減少[2-3]；輕度鞘膜積液和陰囊壁增厚。但這些表現(xiàn)并不特異。筆者診治的這例附睪扭轉(zhuǎn)有完整的陰囊系列超聲檢查，術(shù)前1次超聲檢查提示左側(cè)附睪增大，實質(zhì)回聲減低，不均勻，血流信號豐富，診斷為附睪炎，沒有鞘膜腔積液，符合缺血早期組織水腫改變，且術(shù)后1月彩超提示左側(cè)附睪頭回聲增強，符合左側(cè)附睪頭缺血再灌注后修復改變(圖2A、B)。該例附睪扭轉(zhuǎn)沒有壞死可能是因為扭轉(zhuǎn)發(fā)生在頭部與體尾連接處，而附睪的頭尾分別由睪丸動脈和輸精管動脈供血有關(guān)，附睪頭尾部兩支動靜脈間有交通支。除了附件扭轉(zhuǎn)、附睪炎，附睪附件扭轉(zhuǎn)也是需要臨床鑒別的陰囊急癥之一，但附睪附件扭轉(zhuǎn)與睪丸附件一樣，屬于自限性疾病，病程變化可資鑒別。

附睪扭轉(zhuǎn)后如不及時手術(shù)，會發(fā)生附睪壞死或者梗死[4]，復位后如附睪血運恢復行睪丸固定術(shù)[5]或者附睪與睪丸白膜固定。如果扭轉(zhuǎn)附睪已壞死，可根據(jù)情況行附睪部分切除或者附睪全切術(shù)[6]?？傊讲G扭轉(zhuǎn)非常少見，如患兒臨床表現(xiàn)和病程變化與常見的陰囊急癥明顯不符，應積極手術(shù)探查。