曾 凱，閆林軒，李應(yīng)龍，王新敏，李 強(qiáng)，倪 釗，王勤章，李 晨

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子 832008)

腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)狹窄是上尿路梗阻的常見疾病之一，嚴(yán)重的梗阻可引起腎重度積水影響腎臟功能，早期不積極處理會(huì)導(dǎo)致不可逆性腎功能衰竭[1]。UPJ狹窄患者早期無任何臨床癥狀，多以腰腹部疼痛或反復(fù)尿路感染首次就診，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)患者已達(dá)到中重度腎積水，需要外科手術(shù)處理[2]。傳統(tǒng)的治療方案是行腎盂輸尿管成形術(shù)，手術(shù)療效雖確切，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后漏尿等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可發(fā)生吻合口再狹窄的并發(fā)癥，增加后續(xù)治療難度[3-4]。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，高壓輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)在治療輸尿管狹窄方面優(yōu)勢明顯[5]。然而該術(shù)式對(duì)于UPJ狹窄治療的有效性尚存在分歧，大量研究表明手術(shù)預(yù)后與手術(shù)適應(yīng)證的選擇及球囊擴(kuò)張壓力、擴(kuò)張時(shí)間、輸尿管支架留置時(shí)間等參數(shù)存在明確關(guān)聯(lián)[5-6]。因?yàn)闆]有統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率相差甚遠(yuǎn)。為此，本研究回顧性分析了我院2012—2017年應(yīng)用球囊擴(kuò)張器治療的58例UPJ狹窄患者的臨床資料，為提高手術(shù)成功率提供臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2012年2月至2017年10月在我院行經(jīng)尿道輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的58例UPJ狹窄患者的圍手術(shù)期資料；影像學(xué)檢查包括腹部X線片、泌尿系超聲、靜脈尿路造影、尿路增強(qiáng)CT或尿路核磁水成像檢查，部分患腎功能較差的患者還需行腎圖檢查明確腎功能受損程度。所納入的研究對(duì)象通過影像學(xué)檢查診斷明確為UPJ狹窄。手術(shù)指征符合以下任一為入組標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ、Ⅳ度腎積水；腎積水患者隨訪期內(nèi)積水程度進(jìn)行性加重或腎皮質(zhì)變薄；診斷明確的患者出現(xiàn)腰痛、繼發(fā)形成結(jié)石、泌尿系感染等情況；部分患者分腎功能測定提示腎小球?yàn)V過率降低。

1.2 手術(shù)器械及方法主要操作器械：Wolf F9.8輸尿管硬鏡、Bard球囊擴(kuò)張?zhí)准?高壓球囊擴(kuò)張器、壓力表、雙腔鞘)及COOK公司F6輸尿管支架；手術(shù)方法：患者在全麻或硬脊膜外麻醉下取膀胱截石位，常規(guī)會(huì)陰區(qū)消毒后鋪巾，輸尿管鏡逆行插入患側(cè)輸尿管并置入斑馬導(dǎo)絲，小心將斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段，術(shù)中X線證實(shí)斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段，退出輸尿管鏡留置斑馬導(dǎo)絲；再次經(jīng)尿道置入輸尿管鏡上行至狹窄段，輸尿管鏡直視下順導(dǎo)絲將輸尿管球囊擴(kuò)張器的球囊部通過狹窄段，連接壓力表進(jìn)行加壓擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力選擇在20～30個(gè)大氣壓，擴(kuò)張時(shí)間為5～10 min，擴(kuò)張數(shù)次至狹窄段擴(kuò)開，擴(kuò)張滿意后根據(jù)狹窄段擴(kuò)開程度留置1～2根輸尿管支架管，手術(shù)結(jié)束(圖1)。

1.3 術(shù)后隨訪及臨床療效評(píng)價(jià)術(shù)后3～6個(gè)月取出輸尿管支架，支架管留置期間每月復(fù)查尿常規(guī)、腹部臥位平片，存在尿路感染的患者進(jìn)行抗感染治療控制尿路感染；輸尿管支架管拔出后，每3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系B超及靜脈腎盂造影，必要時(shí)行泌尿系CT檢查，用以評(píng)估遠(yuǎn)近期療效。治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：支架管拔除后患者臨床癥狀消失，腎功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定在一定水平，輕度腎積水或2年內(nèi)腎積水維持一定水平不再增加，影像學(xué)提示狹窄段消失[7]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及隨訪結(jié)果本研究共實(shí)施完成58例輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，手術(shù)時(shí)間42～110 min，中位數(shù)為65 min；術(shù)后12～24個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，37例(63.79%)患者術(shù)后未發(fā)生再狹窄，其他21例 (36.21%)患者在拔除輸尿管支架后發(fā)生再狹窄。其中6例患者直接行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)，15例患者接受二次輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，有效率為28.6%(6/21)。術(shù)中輸尿管狹窄段若可置入雙根斑馬導(dǎo)絲定義為輕度狹窄有36例，若不能(置入單根輸尿管支架)則定義為重度狹窄有22例。

2.2 單因素分析狹窄程度、狹窄長度、擴(kuò)張時(shí)間、留置輸尿管支架管條數(shù)及帶管期間有無感染5項(xiàng)指標(biāo)，在手術(shù)有效組與無效組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 多因素分析將單因素分析中對(duì)手術(shù)成功率有影響的變量納入Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示狹窄程度、狹窄長度及留置雙J管條數(shù)是影響手術(shù)成功率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

2.4 輸尿管狹窄程度、放置尿管支架管數(shù)量與預(yù)后間的關(guān)系根據(jù)輸尿管狹窄程度分為輕度狹窄組和重度狹窄組，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中留置雙根輸尿管支架管術(shù)后發(fā)生再狹窄的概率明顯低于放置單根支架管，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

3 討 論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)及理念的發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[8]。雖然該技術(shù)臨床應(yīng)用多年，但對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的確定、術(shù)中球囊壓力的選擇、球囊擴(kuò)張次數(shù)、留置輸尿管支架的條數(shù)及時(shí)間等因素目前沒有達(dá)成共識(shí)[5]。本研究通過復(fù)習(xí)既往文獻(xiàn)并結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步分析探討各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)與臨床療效及安全性間的關(guān)系，以期為同行學(xué)者提供參考。

大量文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證十分關(guān)鍵，手術(shù)成功率及有效率與患者輸尿管狹窄長度、狹窄程度密切相關(guān)[8-9]。本研究隨訪結(jié)果顯示擴(kuò)張一次有效率為63.79%(37/58)，略高于王向陽等[9]研究報(bào)道的50.60%(42/83)。在本組病例中均在輸尿管鏡直視下進(jìn)行球囊擴(kuò)張，緩慢增加球囊壓力撕開狹窄段纖維環(huán)及瘢痕段直至輸尿管黏膜外脂肪層，擴(kuò)張效果可在輸尿管鏡直視下評(píng)估，使得擴(kuò)張效果的評(píng)價(jià)更為客觀，同時(shí)也可避免球囊壓力過高撕裂輸尿管造成二次損傷。本研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張壓力的大小與狹窄程度存在一定的關(guān)聯(lián)性，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道建議行球囊擴(kuò)張時(shí)壓力宜控制在25～30個(gè)大氣壓[10]。本組47例患者球囊壓力平均為26個(gè)大氣壓，其中部分患者球囊壓力達(dá)到了30個(gè)大氣壓以上時(shí)狹窄段才被擴(kuò)開，而部分患者球囊緩慢加壓至20個(gè)氣壓就可觀察到輸尿管黏膜就被撕裂。我們認(rèn)為狹窄段輸尿管纖維環(huán)擴(kuò)開至黏膜下脂肪層為擴(kuò)張效果滿意。

國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)在處理長度>2.5 cm的輸尿管狹窄成功率明顯低于腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)[11]。國外學(xué)者一項(xiàng)為期4年的隨訪研究證實(shí)，輸尿管狹窄段>1.5 cm，球囊擴(kuò)張有效率為42%，而狹窄段超過2 cm時(shí)有效率僅為25%[12]。本研究結(jié)果表明輸尿管狹窄長度在<0.5、0.5～1.5、1.51～2 cm患者手術(shù)有效率為分別為85%、60%、20%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究分析其原因有以下幾點(diǎn)；首先，隨著輸尿管狹窄長度的增加手術(shù)難度加大，術(shù)中使用球囊擴(kuò)張時(shí)，球囊壓力無法均勻作用于輸尿管管壁，造成輸尿管狹窄環(huán)無法均勻撐開。其次，輸尿管狹窄長度過長，在反復(fù)進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)造成輸尿管肌層損傷且損傷的肌層血供較差，術(shù)后再生瘢痕[2]。對(duì)于狹窄長度>2 cm患者首次手術(shù)失敗后在進(jìn)行二次球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)，輸尿管鏡可觀察到明確的狹窄瘢痕環(huán)且輸尿管黏膜蒼白，狹窄程度更為明顯，二次術(shù)后效果仍不佳。同時(shí)我們推測因輸尿管狹窄段過長在擴(kuò)張后輸尿管肌層喪失蠕動(dòng)功能，自腎盂處的起始蠕動(dòng)波下傳受阻也可能是導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因之一。

既往文獻(xiàn)鮮有報(bào)告輸尿管狹窄程度與預(yù)后間的關(guān)系。本研究在輸尿管鏡直視下觀察輸尿管管腔，如狹窄段能夠通過雙根斑馬導(dǎo)絲判定為輸尿管輕度狹窄，否則為重度狹窄。本研究分析結(jié)果表明輕度狹窄患者一次擴(kuò)張成功率為77.14%(27/35)，重度狹窄的患者手術(shù)成功率約為38.46%(10/26)。7例呈針尖樣狹窄的患者術(shù)后有5例發(fā)生再次狹窄，其中有2例行二次輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的患者發(fā)生再狹窄，最終選擇腎盂成形術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道腎盂輸尿管瓣膜為一先天性皺襞，含有肌肉組織，當(dāng)肌肉排列失?；蚰z原纖維過多會(huì)阻礙輸尿管蠕動(dòng)波的行程及傳道造成動(dòng)力性梗阻[10]。我們認(rèn)為重度輸尿管狹窄患者在反復(fù)進(jìn)行高壓球囊擴(kuò)張時(shí)會(huì)造成狹窄處輸尿管肌肉組織撕裂并影響血供，發(fā)生動(dòng)力性梗阻。筆者建議對(duì)于輕度輸尿管狹窄的患者，術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)多次擴(kuò)張，擴(kuò)張次數(shù)2～3次為宜，球囊壓力不超過25個(gè)大氣壓，單次擴(kuò)張時(shí)間不超過3 min；重度輸尿管狹窄并狹窄段>1.5 cm的患者，起始擴(kuò)張壓力選擇20個(gè)大氣壓，擴(kuò)張時(shí)間2 min為宜，擴(kuò)張壓力再次選擇為25個(gè)大氣壓，時(shí)間延長至2.5 min，擴(kuò)張壓力及擴(kuò)張時(shí)間呈階梯樣增加，反復(fù)擴(kuò)張2～3次。

此外，本研究證實(shí)術(shù)中留置2條輸尿管支架患者可獲得良好效果，國外學(xué)者AYTEKIN觀點(diǎn)也表明支架管直徑越大，術(shù)后發(fā)生再狹窄的幾率越低[13]。我們認(rèn)為留置雙根支架管可有效支撐輸尿管黏膜撕裂部分，防止輸尿管破損黏膜再次形成瘢痕攣縮。郁華亮等[14]學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)留置雙根支架管有利于狹窄處輸尿管內(nèi)壁修復(fù)，降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于腎盂成形術(shù)后再發(fā)UPJ狹窄的患者，輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)有效率為39%～94%，差異較大[15]。在本研究中心，首次腎盂成形術(shù)后再狹窄的患者多采用開放腎盂成形術(shù)，僅有6例患者選擇了輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中探查證實(shí)吻合口發(fā)生了再狹窄，并且狹窄處輸尿管黏膜呈嚴(yán)重瘢痕改變，球囊壓力>30個(gè)大氣壓時(shí)瘢痕才被完全擴(kuò)開，術(shù)后留置雙根輸尿管支架，隨訪過程中4例患者術(shù)后發(fā)生了再狹窄，因樣本量較小，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析。筆者認(rèn)為雖然輸尿管球囊擴(kuò)張治療腎盂成形術(shù)后再狹窄的有效率遠(yuǎn)低于開放或腹腔鏡腎盂成形術(shù)，但該術(shù)式具有損傷小且可重復(fù)性的優(yōu)勢，仍是患者可選擇的治療方式之一。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)作為一種創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低及恢復(fù)快的微創(chuàng)治療方式，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)規(guī)范術(shù)中操作參數(shù)，能有效提高手術(shù)成功率，可作為UPJ狹窄患者首選的治療術(shù)式。