陳慶礦，趙子民，鄭紅紅，李建軍，鄭 帥，趙恩宏

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸科，河北 承德 067000)

低位直腸癌通常指距腫瘤下緣距肛緣≤5cm或腹膜反折以下，傳統(tǒng)上選擇經(jīng)典術(shù)式-腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Abdomino Perineai Resection，APR)(又稱 Miles 術(shù))，伴隨著對直腸癌的研究逐步深入，既要治愈腫瘤，也要維持正常的生活質(zhì)量，而APR 手術(shù)只能滿足治愈腫瘤的目的，而SIR 術(shù)是低位直腸癌保肛的極限術(shù)式之一。最初Lyttle等[1]首次提出經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersDhinctericresection ISR)對于炎癥腸病的治療，隨后 Watanabe 等[2]率先運(yùn)用腹腔鏡輔助下低位前切除結(jié)合ISR 術(shù)診治7例低位直腸癌患者，并取得預(yù)期滿意的結(jié)果。2010 年，中國學(xué)者池畔等[3]提出腹腔鏡經(jīng)腹入路部分括約肌切除術(shù)，其研究結(jié)果為具有良好的臨床療效，但目前關(guān)于腹腔鏡下全經(jīng)腹入路部分內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)及術(shù)后肛門功能情況的研究仍有限。因此本文主要針對我科開展此術(shù)式的臨床療效、肛門功能、生存質(zhì)量進(jìn)一步探究。

1 資料與方法

1.1研究對象:回顧性分析2015年1月至2019年12月于我院胃腸外科的低位直腸癌患者，將行腹腔鏡下全經(jīng)腹入路部分內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)設(shè)置為觀察組，并選取同期行腹腔鏡輔助直腸癌超低位前切除術(shù)患者設(shè)為對照組1及腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合切除術(shù)為對照組2，共納入181例患者。觀察組及對照組2的納入標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡取病理證實為直腸中高分化腺癌；腫瘤下緣距肛緣≤5cm；腫瘤未侵犯肛門外括約?。粺o遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者保肛意愿強(qiáng)烈。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變的器官；存在其它惡性腫瘤；直腸癌復(fù)發(fā)者。對照組1納入同期段、同一術(shù)者組行腹腔鏡輔助直腸癌超低位前切除術(shù)61例為病人。三組間經(jīng)統(tǒng)計分析，觀察組比對照組1中腫瘤距離肛緣距離更低外(3.72±0.74cm vs 5.67±0.54cm，t=-13，P<0.01)，一般基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 181例低位直腸癌患者臨床基本資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組：①建立腹腔鏡操作及探查：改良截石位，五孔法腹部手術(shù)，探查臟器及有無明顯種植或轉(zhuǎn)移等。②解剖并裸化腸系膜下動脈，保留左結(jié)腸動脈[4]，清掃周圍脂肪組織與淋巴結(jié)，夾閉乙狀結(jié)腸血管根部與直腸上動脈。③遵循TME原則，超聲刀沿著乙狀結(jié)腸系膜及腎前筋膜之間的TOldts間隙游離，裸化直腸腸管，注意保護(hù)周圍神經(jīng)叢、前列腺或陰道等器官。④括約肌部分切除；向下分離至肛提肌，切斷肛尾韌帶，進(jìn)入括約肌間溝，第一刀瘤體對側(cè)先放入45度可旋轉(zhuǎn)鏡下切割閉合器，第二刀切除瘤體遠(yuǎn)端腸管與部分內(nèi)括約肌，必要時助手體外肛門側(cè)外頂。⑤取標(biāo)本，必要時取瘤體遠(yuǎn)端環(huán)切緣組織送快速冰凍病理。⑥進(jìn)行端端吻合：若腫瘤下緣為陰性，則充分括肛后，通過吻合器完成結(jié)腸肛管端端吻合術(shù)，必要時給與加固縫合?；熕幬锔骨粵_洗后留置盆腔引流管1根，肛管處放置膠管1根，依據(jù)術(shù)中具體情況決定是否行預(yù)防性造口。

1.2.2對照組1:為腹腔鏡輔助直腸癌超低位前切除術(shù)：前期基本步驟同觀察組，但完整保留內(nèi)括約肌，完整標(biāo)本切除后，將吻合器置入，一次性完成結(jié)腸直腸端端吻合，放置引流。

1.2.3對照組2:為腹腔鏡輔助經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；前期同觀察組，按照TME原則，同樣游離到肛提肌水平面，然后聯(lián)合會陰組操作，完整切除腫瘤及肛門，結(jié)腸于腹壁永久性造口。

1.3資料收集:手術(shù)及術(shù)后情況；手術(shù)時長，出血量，術(shù)后住院時間，術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后并發(fā)癥情況等。術(shù)后腫瘤學(xué)、生存預(yù)后情況。術(shù)后肛門功能：肛管靜息壓力(APR)、最大耐受容積(RMTV)和肛管最大收縮壓力(AMSP)；造瘺口還納后排便次數(shù)及控制肛門排便功能采用Williams標(biāo)準(zhǔn)；生活質(zhì)量采用我國于1990年參考國外的指標(biāo)制定了一個草案，腫瘤病人的生活質(zhì)量評分(QOL)量表，評估患者術(shù)前及術(shù)后生存質(zhì)量情況。

2 結(jié) 果

2.1三組手術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況的比較；觀察組與對照組2相比較，手術(shù)用時更短，出血量明顯更少，存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而與對照組1相比較并無明顯統(tǒng)計差異。觀察組術(shù)后住院時間為(13.5±4.9d)明顯短于對照組2(17.3±4.7d)(P<0.05)；三組患者在術(shù)后排氣時間、拔除尿管時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后下床活動時間等三組間并未無統(tǒng)計學(xué)差異；腫瘤根治情況中，所有患者術(shù)中冰凍病理或術(shù)后病理遠(yuǎn)端切緣皆為陰性，無腫瘤細(xì)胞殘留；淋巴結(jié)清掃的個數(shù)(10.3±3.8個vs 9.9±3.5個vs10.6±2.8個，P=0.52)、遠(yuǎn)端切緣距離(1.3±0.4cm vs 1.2±0.4cm，P=0.71)、術(shù)后病理TNM分期的比較中無統(tǒng)計學(xué)差異。三組患者術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.5%，13.1%，16.7%，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中主要并發(fā)癥如吻合口漏、狹窄等，差異無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)

2.2預(yù)后情況：設(shè)定隨訪截至日期是2020年10月，三組患者隨訪時間的中位數(shù)分別為觀察組20(12～39)個月，對照組1中為19(12～38)個月，對照組2中為23(10～42)個月，共隨訪181例患者，術(shù)后觀察組、對照組1、對照組2的患者無病生存率為88.3%,85.2%，86.7%；總體生存率分別為93.3%，90.2%，91.7%，彼此間差異均無統(tǒng)計差異(P>0.05)。見表3、圖1、2。

圖1 三組患者無病生存情況的累計生存曲線圖

表3 三組病人術(shù)后生存指標(biāo)的比較n(%)

2.3肛腸動力、排便功能、術(shù)后生存質(zhì)量情況：術(shù)后3個月內(nèi)，對照組1較觀察組排便次數(shù)以及直腸肛管壓力測量指標(biāo)恢復(fù)較快(P<0.05)；手術(shù)6個月后，排便次數(shù)，肛門壓力測量等均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。造口還納后排便失禁等級狀況，手術(shù)后3個月，排便功能良好率對照1組(85.2%)較好于觀察組(58.3%)(P<0.05)，存在統(tǒng)計差異；6個月后排便功能良好率情況差異未見統(tǒng)計差異。三組術(shù)前生活質(zhì)量評分并無明顯差異，而術(shù)后3個月，6個月生活質(zhì)量評分中，觀察組與對照組1的保肛患者術(shù)后生活質(zhì)量較高于對照組2(Miles組)(P<0.05),具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4～6。

表4 觀察組與對照組1患者手術(shù)前后排便及肛門功能測壓比較

表5 兩組患者造口還納后排便功能(Williams 標(biāo)準(zhǔn))

注a：良好率(%),為A,B,C級為肛門功能等級良好情況，其和為良好率;b：觀察組與對照組的排便功能良好率的比較存在差異，P<0.05

表6 三組腫瘤病人生活質(zhì)量評分(QOL)的比較

圖2 三組總體生存率(OS)曲線圖

3 討 論

低位直腸癌患者，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)未能保留患者肛門，需腹壁永久造口，對患者工作、生活造成一定影響，對患者心理也增加負(fù)擔(dān)。隨著對直腸癌認(rèn)識的深入，且患者迫切要求保肛的意愿，對于低位直腸癌的保肛問題引起學(xué)者的思考與探索，一項大型回顧性調(diào)查8.442萬人(占77%)要求保肛，其中很大部分同意接受不同括約肌切除手術(shù)[5]。低位直腸癌保肛患者要求獲得足夠的遠(yuǎn)端切除長度，為保證腫瘤的根治，可通過進(jìn)行內(nèi)括約肌的部分切除甚至全部切除，ISR術(shù)是一種有效的保肛方式，而對于ISR手術(shù)主要分為：部分ISR(pISR)、次全I(xiàn)SR(stISR)、完全I(xiàn)SR(tISR)。本文主要研究關(guān)于全經(jīng)腹入路pISR，以往ISR手術(shù)通常需要腹部和會陰聯(lián)合入路結(jié)腸肛管低位吻合，手術(shù)相對繁瑣，延長手術(shù)時間，一定程度上存在增加手術(shù)風(fēng)險，而目前對于腹腔鏡下全經(jīng)腹入路部分括約肌切除術(shù)保肛的臨床療效研究及術(shù)后肛門功能的評估相對較少。既往chi等[3]研究評估腹腔鏡與開放式pISR治療低位直腸癌的中期腫瘤學(xué)和功能結(jié)果，兩組局部復(fù)發(fā)率相似，兩組無病生存率為(83.2%比83.8%，P=0.86)，且術(shù)后排便功能良好。另一項隨訪中位時間為21個月,也獲得相似研究結(jié)果[6]，而本研究觀察組中術(shù)后無病生存率88.3%，總體生存率為93.3%，和既往研究相近，且通過較小創(chuàng)傷而獲得良好的生存俞后，讓患者最大程度獲益，進(jìn)一步證實該術(shù)具有一定的可行性。但結(jié)合既往的相關(guān)文獻(xiàn)，本研究中也存在不足之處，其一是對于低位直腸癌保肛患者，本研究中存在納入較多cT3期患者，也可能是導(dǎo)致術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的主要因素，因此建議對于pISR患者保肛，需嚴(yán)格把握指征，建議為cT1-2患者或者通過新輔助治療后達(dá)到cT2期的患者，不能盲目保肛，增加腫瘤根治的壓力與降低生存預(yù)后等風(fēng)險；其二需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量及延長隨訪時間，以致更好的評價患者的遠(yuǎn)期生存預(yù)后情況。

依據(jù)相關(guān)ISR術(shù)文獻(xiàn)研究，術(shù)后常以吻合口漏、狹窄、排便失禁、感染等并發(fā)癥為常見，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約約為3%～30%，其中以吻合口瘺最為常見。而目前考慮ISR術(shù)后吻合口漏的相關(guān)風(fēng)險因素為[7,8]：新輔助治療、吻合口超低位、術(shù)前營養(yǎng)不良，直腸系膜和殘端廣泛裸化，供養(yǎng)吻合口血管少，伴隨著吻合位置的降低，瘺的發(fā)生風(fēng)險也隨之增大。Kim等[9]關(guān)于機(jī)器人輔助下不同括約肌切除術(shù)保肛研究中，術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率約為18.6%，其中pISR組術(shù)后總的并發(fā)癥為14.3%，吻合口瘺發(fā)生率為3.7%，與Yawada等[7]具有相同的結(jié)果。本文研究結(jié)果中觀察組總的術(shù)后并發(fā)癥為7人(12.5%)，吻合口瘺為3人(5.0%)，與對照組比較中，并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異；相較于miles組，觀察組仍可保證遠(yuǎn)端切緣安全下進(jìn)行低位保肛，具有微創(chuàng)，出血量少，手術(shù)時間相對較短等優(yōu)勢，且術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況比較(11.7% vs 14.8% vs 13.3%，P=0.88),總的生存情況比較(93.3% vs 90.2% vs 91.7%，P=0.76)，預(yù)后情況無明顯差異，與既往研究結(jié)果相似。觀察組DRM(1.3±0.4cm)及環(huán)周切緣皆為陰性，達(dá)到腫瘤完整性切除，且有相關(guān)研究證實，在遵循TME原則下，遠(yuǎn)端切除距離小于2cm，甚至5mm，保證遠(yuǎn)端切緣陰性下，并不會損害患者遠(yuǎn)期生存率[10]。

目前關(guān)于ISR術(shù)的生存情況已有較多的研究證實，但是內(nèi)括約肌部分切除或者全部切除情況及術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況仍然需進(jìn)一步研究。肛門內(nèi)括約肌是直腸內(nèi)層環(huán)狀肌向遠(yuǎn)端肛管的膨大部分，其上始于肛提肌裂孔，下達(dá)白線；而外括約肌為隨意肌,對排便控制起主要作用，對于內(nèi)括約肌的切除后，仍然可以能夠控制排便，不至于完全排便失禁，所以必要時術(shù)前需完善直腸內(nèi)超聲評估患者直腸腫瘤對肛門內(nèi)外括約肌及周圍臟器是否存在侵及情況，也能夠較為準(zhǔn)確評估患者腫瘤的術(shù)前分期，以利于更好的保證病人直腸腫瘤根治的安全性及保留肛門的機(jī)會。而郭志剛等[11]關(guān)于不同括約肌切除術(shù)后肛門功能研究中發(fā)現(xiàn)接受pISR組術(shù)后肛門功能恢復(fù)優(yōu)于tISR組(P<0.05),建議盡可能保留內(nèi)括約肌與齒狀線，對于術(shù)后肛門功能具有良好意義。且相關(guān)研究認(rèn)為進(jìn)行括約肌適形切除,對于保留部分括約肌甚至腸壁,有助于提高術(shù)后肛門的控便功能[12]。研究中發(fā)現(xiàn)括約肌切除術(shù)后，肛門功能較術(shù)前下降顯著，后期隨著功能鍛煉，排糞功能漸漸好轉(zhuǎn)，大部分患者能夠較好地控制排便，遠(yuǎn)期肛門動力學(xué)及排便功能良好[13]。本文研究觀察組患者術(shù)后6個月排便功能良好率達(dá)91.7%，直腸肛管壓力測量指標(biāo)也提示其功能的逐步恢復(fù)，與相關(guān)研究具有相似的結(jié)果；說明通過保留部分內(nèi)括約肌保肛，有助于較好保留肛門控制排便功能。而且從腫瘤生活質(zhì)量評分(QOL)方面中，觀察組也基本隨著肛門功能逐步恢復(fù)，生活質(zhì)量也隨著逐步提高，2組保肛患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯高于肛門切除，腹壁造口患者，保留肛門功能對患者生存質(zhì)量的提升具有重要意義。

綜上所述，通過嚴(yán)格把握保肛指征、完善術(shù)前檢查、準(zhǔn)確臨床分期(建議選擇cT1-2期患者)，遵循TME原則，腹腔鏡下全經(jīng)腹入路部分內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)具有一定的可行性及安全性，其術(shù)后具有良好的臨床療效及肛門功能。