朱道謀，鐘麗花，陳彩華

(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心，海南 海口 570000)

新生兒呼吸窘迫綜合癥(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是常見兒科疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示NRDS發(fā)病率僅為0.92%，而患兒病死率則高達15%，其發(fā)生主要為肺部發(fā)育不完善導(dǎo)致肺部表面形成活性物質(zhì)不足，最終誘發(fā)肺部順應(yīng)性下降以及肺泡逐漸萎縮，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒失去生命重要疾病之一[1,2]。雖然NRDS患兒肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)分泌會隨著出生時間增加而變多，患兒病情會逐漸好轉(zhuǎn)，但是在患病早期患兒會因為肺部感染、肺出血以及肺動脈高壓等相關(guān)并發(fā)癥而預(yù)后不佳[3,4]。臨床醫(yī)師認(rèn)為通氣治療以及PS應(yīng)用是治療NRDS有效手段，通氣治療通過改善患兒肺部通氣情況，避免肺泡進一步萎縮，但是在治療期間會因為通氣治療時間過久而加重患兒肺部損傷；PS用藥治療則可以通過改善肺泡毛細血管間液平衡以及下調(diào)肺部張力改善患兒病情，近期有研究者[5]提出將兩種方式聯(lián)合應(yīng)用以進一步保證治療療效以及安全性。基于此，本研究探究了機械通氣治療聯(lián)合PS對于NRDS患兒治療療效，為后期NRDS治療中兩種方式聯(lián)合應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年12月至2019年12月期間收治153例呼吸窘迫綜合征新生兒相關(guān)資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情診斷依據(jù)《實用新生兒學(xué)》[6]；②肺部X線檢查顯示患兒肺部存在支氣管充氣征以及透亮度下降情況；③符合對應(yīng)治療適應(yīng)證；④胎齡不足36周，且存在呼吸困難等相關(guān)臨床表現(xiàn)者；⑤患兒各項資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性呼吸系統(tǒng)疾病者；②機體重要臟器如心臟、肝臟以及腎臟等功能異常者；③因為糞胎吸入綜合征、濕肺等原因所致呼吸困難者；④完全不能自主呼吸者；⑤合并貧血、心衰以及出血等問題者；⑥資料不全或者隨訪時失訪者者?；純壕褂瞄g歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，iPPV)，將加用肺表面活性物質(zhì)治療患兒納入研究組(n=82例)，而未應(yīng)用PS治療則納入對照組(n=71)。兩組患兒一般資料比較見表1，顯示沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法:患兒在入院時及時予以維持體溫、清理呼吸道分泌物以及監(jiān)護生命體征等處理，隨后患兒進行iPPV治療，通氣治療儀器選擇Sophie性兒童呼吸機(德國，Stephanie公司)的鼻塞式無創(chuàng)呼吸連接界面，相關(guān)參數(shù)設(shè)置：呼吸末正壓、呼吸頻率、呼吸峰壓、呼吸氧濃度分別為6～7cmH2O，20～40次/min、18～25cmH2O、0.25～0.60，以上參數(shù)在治療期間可以按照患兒病情進行調(diào)節(jié)。研究組在此基礎(chǔ)上加用牛PS(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70mg)進行治療，在進行治療前需要向?qū)⒒純汉粑婪置谖锴宄蓛?，隨后以100mg/kg劑量將牛PS與滅菌注射水配置成懸液，在患兒側(cè)臥時采用氣管插管方式迅速一次性滴注用藥，滴注結(jié)束后需要進行加壓處理1～2min，隨后繼續(xù)進行通氣治療?；純褐委熎陂g需要嚴(yán)密監(jiān)測病情，癥狀沒有改善需要繼續(xù)用藥2～3次，每次用藥間隔3～12h，如果患兒呼吸道在用藥后沒有嚴(yán)重阻塞癥狀，在用藥后6h內(nèi)不能進行吸痰以及排痰處理。iPPV停止使用指征為患兒呼吸困難癥狀消失，生命體征穩(wěn)定，血氣指標(biāo)正常，下調(diào)通氣參數(shù)后，呼吸頻率以及吸氧濃度減少至10～15次/min、30%時患兒血氣指標(biāo)正常，則可以停止機械通氣治療。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組患兒治療后療效，相關(guān)治療情況，治療前后動脈血氣分析指標(biāo)，不良反應(yīng)發(fā)生率，隨訪時肺功能指標(biāo)水平。①治療相關(guān)情況包括氧氣治療時間、通氣治療時間、治療費用以及住院時間，均為查閱患兒治療時病歷獲得。②動脈血氣分析指標(biāo)：從多功能監(jiān)測儀上獲得患兒治療前以及治療結(jié)束后二氧化碳分壓(arterial partial pressure of CO2，PaCO2)、氧指數(shù)(oxygenation index，OI)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)。③不良反應(yīng)發(fā)生率：包括支氣管肺發(fā)育不良、呼吸機相關(guān)性肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、肺出血。④肺功能指標(biāo)：患兒治療出院后18個月再次門診復(fù)查時應(yīng)用MSP型兒童肺功能儀檢查患兒呼吸頻率、潮氣量、達峰容積比以及達峰時間。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn):療效[7]：顯效為患者治療完成后呼吸穩(wěn)定，肺部擴張情況良好，各種呼吸困難癥狀消失，X線檢查顯示肺部透明度改善，見圖1。有效：治療完成后呼吸困難癥狀減輕，X線檢查顯示肺部透過度改善，毛玻璃影面積縮??；無效：治療完成后呼吸困難癥狀無改善，X線檢查顯示肺部毛玻璃影面積無改善甚至加重?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/治療例數(shù)]×100%。

圖1 患兒治療前后X線檢查

1.5統(tǒng)計學(xué)方法:本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行，計量資料如相關(guān)治療情況、治療前后動脈血氣分析指標(biāo)、隨訪時肺功能指標(biāo)水平表示為(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)形式，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，療效、不良反應(yīng)等計數(shù)資料表示為例(%)形式，差異對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組患兒總有效率高于對照組，差異比較存在統(tǒng)計學(xué)意義(96.34% vs 84.51%，P<0.05)，見表2；研究組患兒氧氣治療時間、通氣治療時間、治療費用以及住院時間均低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3；兩組患兒治療前PaCO2、OI、PaO2、SpO2等動脈血氣分析指標(biāo)比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒治療后PaCO2、OI、PaO2、SpO2等動脈血氣分析指標(biāo)較治療前顯著上升(P<0.05)，治療后研究組患兒PaCO2降低幅度顯著高于對照組，OI、PaO2、SpO2上升幅度顯著高于對照組(P<0.05)，見表4；研究組患兒治療后支氣管肺發(fā)育不良、呼吸機相關(guān)性肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、肺出血發(fā)生率低于對照組，兩組患兒僅支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率比較存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5；研究組患兒呼吸頻率低于對照組，潮氣量、達峰容積比以及達峰時間高于對照組，兩組差異對比存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表2 兩組患者治療療效比較n(%)

表3 兩組患者治療情況比較

表4 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標(biāo)比較

表5 兩組患者治療后并發(fā)癥比較比較n(%)

表6 兩組患兒隨訪時肺功能指標(biāo)比較

3 討 論

NRDS患兒出生后會因為呼吸功能障礙而出現(xiàn)呼吸困難，病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭，進而導(dǎo)致多種器官功能損傷，最終造成患兒死亡[8]。傳統(tǒng)無創(chuàng)通氣是NRDS治療常用手段，其可以有效改善患兒肺部通氣功能，進而改善患兒相關(guān)臨床癥狀，但是患兒會因為肺部感染、肺出血以及肺動脈高壓等并發(fā)癥而影響患者預(yù)后情況。研究顯示通氣治療聯(lián)合PS治療可以有效改善NRDS患兒相關(guān)臨床癥狀，緩解患兒通氣功能障礙，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[9]。

本研究中研究組患兒采用iPPV聯(lián)合PS治療，研究組患兒總有效率高于對照組(96.34% vs 84.51%)，且其氧氣治療時間、通氣治療時間、治療費用以及住院時間均顯著低于對照組，表明iPPV聯(lián)合牛PS治療療效優(yōu)異，可以顯著減少患兒通氣治療時間，縮短患兒住院時間，進而節(jié)約醫(yī)院醫(yī)療資源，與黨嘉文等[10]中呼吸衰竭患兒采用機械通氣治療同時加用外源性PS治療相關(guān)療效結(jié)果一致，該研究認(rèn)為PS可以有效降低肺部表面張力，減輕機體肺泡萎陷，而進行通氣治療同時加用PS可以促進PS在肺泡壁上均勻分布，改善機體氧合情況，進而縮短患兒氧氣治療時間。NRDS患兒肺泡因為萎陷發(fā)生會導(dǎo)致其通氣量不佳，血氧交換不足，二氧化碳在體內(nèi)聚集，同時氧氣含量減少，容易導(dǎo)致患兒呼吸衰竭發(fā)生，動脈血氣分析指標(biāo)是評估NRDS患兒病情最有效手段[11]。本研究中治療后研究組患兒PaCO2顯著低于對照組，OI、PaO2、SpO2顯著高于對照組，顯示iPPV聯(lián)合PS治療后可以有效改善患兒體內(nèi)血氣指標(biāo)水平，吸氧能力改善，CO2潴留有效改善，分析認(rèn)為PS不足導(dǎo)致氣體彌散功能、通氣比例下降以及肺部順應(yīng)性不佳，因此導(dǎo)致代謝性酸中毒、液體滲出、氧氣缺乏以及毛細血管通透性變化，這些變化會進一步減少PS形成，最終導(dǎo)致患兒病情加重；添加外源性PS可以經(jīng)由有效改善肺泡表面張力以及肺組織順應(yīng)性，進而保證肺泡穩(wěn)定性，改善機體氧合能力，糾正機體通氣功能障礙，改善患兒吸氧情況以及CO2排出情況，進而糾正機體動脈血氣指標(biāo)紊亂。陳少軍等[12]研究同樣顯示PS聯(lián)合正壓通氣治療血氣指標(biāo)較單純無創(chuàng)正壓通氣治療改善顯著，該研究認(rèn)為無創(chuàng)正壓通氣可以有效恢復(fù)機體肺泡彈性，減輕氣道彈性阻力，糾正機體異常殘氣量，最終改善患兒肺部順應(yīng)性；PS應(yīng)用則進一步下調(diào)了肺泡表面張力，保證肺泡彈性穩(wěn)定性，因此兩種治療方式聯(lián)合可以有效糾正機體血氣指標(biāo)紊亂。研究組患兒肺部功能改善較對照組顯著，顯示NRDS采用牛PS治療可以有效改善患兒肺部順應(yīng)性以及氧合功能，由于其進入肺組織后可以在肺部長時間發(fā)揮作用，因此其能夠迅速促進肺組織通氣功能恢復(fù)，保護患兒肺部功能。另有研究者認(rèn)為正壓通氣治療聯(lián)合PS可以有效促進患兒肺部容量改善，維持患兒氣道平衡性，促進肺部組織中血液充分氧合，進而加快機體肺部氣體交換，減輕患兒因為缺氧所致肺部損傷[13]。長時間機械通氣治療會增加患者肺出血、肺炎、肺水腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而iPPV聯(lián)合牛PS治療可以降低通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是其可以顯著降低支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率，分析認(rèn)為兩種治療方式聯(lián)用可以促進肺部氣體交換能力，改善肺部順應(yīng)性，減輕肺部血管擴張。在實際應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)正壓通氣時應(yīng)該依據(jù)患兒動脈血氣以及胸片檢查結(jié)果對通氣參數(shù)進行調(diào)整，保證血氧飽和度范圍為89%～95%，改善肺部容量使其水平達至最佳，其也可以在一定程度上避免肺部過度膨脹而減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，iPPV聯(lián)合牛PS治療可以有效改善機體動脈血氣指標(biāo)以及肺部功能，減輕患兒通氣障礙，縮短患兒住院時間，同時不會增加患兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，臨床治療療效顯著，且安全性較高。