於婧 殷云 秦長(zhǎng)江

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性疾病, 通常由交通及高空墜落事故等和（或）脊髓炎、脊髓血管病、病毒感染等引起，損害脊髓結(jié)構(gòu)和功能，造成脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能障礙[1]。脊髓損傷后患者出現(xiàn)截癱、四肢癱瘓等癥狀，運(yùn)動(dòng)功能障礙，喪失勞動(dòng)能力，并發(fā)癥多，康復(fù)過程漫長(zhǎng)[2]。研究證實(shí)[3]，康復(fù)療法能有效減輕繼發(fā)損傷、恢復(fù)脊髓功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度地恢復(fù)脊髓正常功能，提高患者的生活質(zhì)量。為此，本研究將居家康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于脊髓損傷患者，效果顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月—2020年4月就診于醫(yī)院的脊髓損傷患者60 例作為研究對(duì)象，按照性別、年齡、病情匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。納入條件：經(jīng)臨床診斷和確診，患者均符合脊髓損傷神經(jīng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]；手術(shù)順利完成，且病情穩(wěn)定，意識(shí)清晰；均簽署知情告同意書。排除條件：患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；意識(shí)模糊，無法正常溝通；因其他疾病導(dǎo)致無法進(jìn)行功能訓(xùn)練。觀察組中男20例，女10 例；年齡20～42 歲，平均35.5±1.5 歲；腰部脊髓損傷10 例，頸部脊髓損傷13 例，胸部脊髓損傷7 例。對(duì)照組中男18 例，女12 例；年齡19～43 歲，平均33.8±1.3 歲；腰部脊髓損傷11 例，頸部脊髓損傷損傷13 例，胸部脊髓損傷8 例。兩組患者性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

（1）住院期間:給予常規(guī)康復(fù)鍛煉，完全性癱瘓者臥氣墊床，其余脊髓損傷患者臥硬板床，保持肢體功功能位，指導(dǎo)患者下肢外展15°～30°，患者外側(cè)墊枕或者是穿丁字鞋，踝關(guān)節(jié)采取90°的中立位，以免足下垂或內(nèi)翻畸形，雙上肢進(jìn)行屈伸、抬舉活動(dòng)，除完全癱瘓患者，均予以股四頭肌收縮鍛煉，每組10 次，每天3 組，以防發(fā)生股四頭肌萎縮。抗痙攣?zhàn)o(hù)理：指導(dǎo)患者通過訓(xùn)練的方式降低痙攣的發(fā)生，如用手掌對(duì)肌肉進(jìn)行向心按摩，頭部緊貼胸前，雙手置于膝蓋并抱膝，緩慢搖動(dòng)身體。

（2）出院時(shí):針對(duì)患者個(gè)體情況制定隨訪、復(fù)查計(jì)劃，教會(huì)患者掌握并發(fā)癥的識(shí)別，進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等出院建議；告知患者主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士的聯(lián)系方式、24 h 科室咨詢電話，通過電話隨訪、門診定期復(fù)查等方式，對(duì)患者出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.2.1 組建居家康復(fù)護(hù)理小組 選取醫(yī)院骨科護(hù)士長(zhǎng)1 名、2 名省級(jí)?？谱o(hù)士、5 名三年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)護(hù)士、2 名高級(jí)心理護(hù)士組成院內(nèi)護(hù)理小組；選取2 名社區(qū)護(hù)士執(zhí)行出院護(hù)理計(jì)劃和任務(wù)，對(duì)患者定期隨訪；選擇患者家屬1 名，負(fù)責(zé)患者居家照顧及護(hù)理。

1.2.2.2 小組成員培訓(xùn) 對(duì)護(hù)理人員，尤其是社區(qū)隨訪護(hù)理人員和家庭護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，包括脊髓損傷相關(guān)知識(shí)，診斷治療方法、護(hù)理指南、康復(fù)訓(xùn)練方法、康復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥的預(yù)防、脊髓損傷的處理措施等健康知識(shí)。每周組織兩次答疑和討論活動(dòng)，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭的居家康復(fù)護(hù)理微信平臺(tái)，記錄患者的康復(fù)情況，回答各種疑問；將脊髓損傷健康知識(shí)和注意事項(xiàng)上傳至微信群共享；拍攝操作指導(dǎo)視頻指導(dǎo)患者完成家庭康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.3 居家康復(fù)護(hù)理內(nèi)容 首先評(píng)估其肢體功能，根據(jù)個(gè)體差異采取不同措施。①指導(dǎo)患者及其家屬足背伸、被動(dòng)牽拉跟腱至踝關(guān)節(jié)90°功能鍛煉，保持10 s 后放松，或者是進(jìn)行足蹬床尾或牽拉足底部至踝背伸；拍打、提拉、揉搓肌群肌腹，從上至下刺激肌群。②上肢負(fù)重鍛煉，指導(dǎo)患者每日雙手握啞鈴或沙袋平舉、上舉、交叉舉活動(dòng)。下肢肌力已經(jīng)恢復(fù)至4 級(jí)的患者，可在脛前負(fù)重沙袋、直到腿抬高＜30°，以防過上牽拉刺激神經(jīng)，影響脊髓休克期水腫消退以及功能的恢復(fù)；必須在護(hù)頸、護(hù)腰以及家屬的監(jiān)督保護(hù)下康復(fù)訓(xùn)練，以保證脊柱穩(wěn)定性。③脊椎矯形器早期訓(xùn)練。 護(hù)理人員微信指導(dǎo)患者佩戴脊椎矯形器進(jìn)行早期訓(xùn)練，在床上長(zhǎng)坐和短坐訓(xùn)練、電動(dòng)起立、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及殘存肌力訓(xùn)練等, 以加強(qiáng)站立位本體感覺、平衡能力。④治療儀護(hù)理。護(hù)理人員指導(dǎo)家屬采用日本生產(chǎn)的雙通道FES 治療儀進(jìn)行家庭治療，對(duì)股四頭肌、臀大肌等部位進(jìn)行運(yùn)動(dòng)點(diǎn)刺激，治療1 個(gè)月后再對(duì)腓總神經(jīng)進(jìn)行電刺激2 個(gè)月。儀器參數(shù)設(shè)置為:頻率30 Hz, 脈寬200 μs，波升/波降1 s/1 s, 治療儀刺激強(qiáng)度為患者最大耐受量為主。每天訓(xùn)練1 次，每次30 min。⑤減重平板步行訓(xùn)練:采取美國HPCosmos減重平板對(duì)患者進(jìn)行減重訓(xùn)練。減重量以患者髖關(guān)節(jié)能伸展、下肢最大負(fù)荷為宜, 初始減重量為30%～40%, 然后逐漸減少減重量，增加雙下肢負(fù)重。初始速度0.16 km/h，逐步調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）運(yùn)動(dòng)功能:采用FMA 評(píng)分量表[7]評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果，F(xiàn)MA由50 個(gè)項(xiàng)目組成，是一種身體功能綜合評(píng)價(jià)法，每項(xiàng)又分為2～3 級(jí)，上肢最高分66 分, 下肢34 分，總分100 分, 得分越高，表明患者的運(yùn)動(dòng)功能越高，康復(fù)效果越好。

（2）生活能力：采用Barthel 指數(shù)[8]評(píng)估患者的生活能力，總分100 分，得分越高，表明患者的生活能力恢復(fù)越好。

（3）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者的下床時(shí)間、自理時(shí)間，評(píng)估不同護(hù)理方式對(duì)患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者運(yùn)動(dòng)及生活能力比較

干預(yù)前，兩組運(yùn)動(dòng)功能及生活能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組FMA、Barthel 評(píng)分均明顯升高，但觀察組均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者運(yùn)動(dòng)能力及生活能力比較（分）

2.2 兩組患者下床及恢復(fù)自理時(shí)間比較

干預(yù)后，觀察組下床時(shí)間、恢復(fù)自理時(shí)間均短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者下床及恢復(fù)自理時(shí)間比較（d）

3 討論

脊髓損傷通常是因車禍傷、高處墜落傷、運(yùn)動(dòng)損傷等所致嚴(yán)重的致殘性創(chuàng)傷，目前臨床采取的治療方法主要有手術(shù)和保守治療兩種，雖然手術(shù)或保守治療對(duì)患者的神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、生活能力等有一定的康復(fù)效果，但是功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷的預(yù)后意義巨大。因醫(yī)院護(hù)理人員數(shù)量、時(shí)間、資源的限制，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的長(zhǎng)期實(shí)時(shí)跟蹤護(hù)理。

居家康復(fù)護(hù)理是延續(xù)性護(hù)理的主要發(fā)展目標(biāo)和方向，本研究將居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于脊髓損傷患者的治療中，患者出院后，社區(qū)護(hù)理人員便成為居家康復(fù)護(hù)理的核心人員，通過集體培訓(xùn)和健康指導(dǎo)，可提高社區(qū)護(hù)理人員的專業(yè)技能。本研究先指導(dǎo)脊髓損傷患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，逐步改善四肢、腰背肌力功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。通過日常作業(yè)訓(xùn)練，增加肢體靈活度，強(qiáng)化患者日常生活能力訓(xùn)練，鞏固前期運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法中肢體訓(xùn)練效果,訓(xùn)練站立和步行運(yùn)動(dòng)，促使患者早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能,有助于改善其焦慮情緒?；颊叱霈F(xiàn)脊髓損傷后，應(yīng)激反應(yīng)多，特別是神經(jīng)損傷和手術(shù)部位的疼痛加重患者的煩躁、焦慮情緒，通過居家康復(fù)護(hù)理護(hù)理，在保證康復(fù)訓(xùn)練安全性的前提下，讓患者感受到各方的關(guān)愛，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，消除焦慮情緒[9-11]。通過微信平臺(tái)，患者和醫(yī)生可實(shí)時(shí)交流和溝通，便于系統(tǒng)的健康教育、規(guī)范隨訪。同時(shí)可隨時(shí)反饋社區(qū)護(hù)理人員的不足之處，便于護(hù)理人員及時(shí)改正，通過微信平臺(tái)隨時(shí)開展典型案例、集體討論，提高了護(hù)理的延續(xù)性，進(jìn)而提高康復(fù)鍛煉的依從性，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的FMA、Barthel 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），體現(xiàn)居家康復(fù)護(hù)理模式對(duì)于患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活能力的康復(fù)具有顯著改善效果。耿慧君等[14]將居家康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理中，患者的Harris 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明居家康復(fù)護(hù)理模式可促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，與本研究基本一致。觀察組患者的下床時(shí)間、恢復(fù)自理時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），體現(xiàn)居家康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者及早康復(fù)。孫仁芳等[15]研究顯示，居家康復(fù)護(hù)理護(hù)理模式對(duì)肺癌患者的臨床指標(biāo)具有顯著改善效果。

綜上所述，對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而可提高患者的生活能力，有助于脊髓損傷的康復(fù)治療的持續(xù)性。