王娜娜 陳志芳

作者單位: 214018 江蘇省無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院無錫分院)

外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因使用安全、方便，適用于需要長(zhǎng)期輸液或輸注對(duì)血管刺激較大的藥物，尤其是化療藥物的輸注[1],而被臨床廣泛應(yīng)用。PICC 在置入的過程中會(huì)依次經(jīng)過貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈、直至上腔靜脈，因此遇血管畸形時(shí)會(huì)直接影響置管成功率。文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]因血管畸形導(dǎo)致PICC異位于奇靜脈的發(fā)生率約0.25‰～5.28‰。2019年8月本科1 例右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后化療患者行PICC 置入術(shù)，發(fā)生經(jīng)左側(cè)頭臂靜脈異位奇靜脈，通過聯(lián)合運(yùn)用右側(cè)臥位、屏氣、拍背、導(dǎo)絲后撤位的方法調(diào)整PICC 導(dǎo)管，成功將異位于奇靜脈的導(dǎo)管順利正位于上腔靜脈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，女，45 歲，因“發(fā)現(xiàn)雙乳腫物半年伴增大3 個(gè)月”，經(jīng)明確診斷后行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，手術(shù)順利，病理示原發(fā)性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，此次術(shù)后行常規(guī)化療，經(jīng)充分溝通后患者接受PICC置管。患者一般情況佳，BMI 20，WBC 5.63×109/L，HB 110 g/L，PLT 160×109/L，CRP＜0.5 mg/L，凝血象正常。胸片及心電圖未見明顯異常。

1.2 PICC 置管過程

患者取平臥位，左側(cè)手臂外展90°，手臂與軀干位于同一水平面上，選取肘上5 cm 處的左貴要靜脈為穿刺點(diǎn)，采用體外測(cè)量法評(píng)估PICC 導(dǎo)管置入深度為內(nèi)置40 cm 后，常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，采取改良Seldinger 技術(shù)置入巴德4F 式PICC 導(dǎo)管1 根，操作過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，穿刺一針見血后送管，緩慢送管到預(yù)刻度40 cm 后有阻力回彈。送管過程中觀察頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈未見異常，心電圖P 波顯示不抬高或倒置，調(diào)管一次將導(dǎo)絲拉出15 cm，囑患者屏氣，將導(dǎo)管送至預(yù)刻度，P 波較前稍有抬高但不明顯，再次調(diào)管2 次至45 cm 刻度，分別顯示雙向P波和P 波低平，均沖管順暢無明顯阻力，抽回血通暢至預(yù)定深度，整個(gè)置管過程用時(shí)15 min，期間存在多次調(diào)管阻力，P 波變化不典型，患者無不適主訴。置管結(jié)束行X 線檢查，顯示導(dǎo)管行經(jīng)左側(cè)上腔靜脈入奇靜脈可疑，導(dǎo)管尖端位于第九胸椎，后行DSA 造影透視下，經(jīng)留置的PICC 導(dǎo)管造影提示導(dǎo)管頭端經(jīng)異常通路左側(cè)頭臂靜脈異位在奇靜脈內(nèi)，造影劑經(jīng)奇靜脈回流至上腔靜脈內(nèi)，左側(cè)鎖骨下靜脈和奇靜脈存在異常交通，不除外永存左側(cè)上腔靜脈的可能，后經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，認(rèn)為導(dǎo)管尖端可能異位在奇靜脈內(nèi)。

1.3 正位處理過程

患者進(jìn)行床邊胸片定位下調(diào)管，墊好床邊胸片機(jī)感光板，行胸片定位后確定導(dǎo)管處于異位狀態(tài)后，開始進(jìn)行調(diào)管，按照置PICC 操作規(guī)范重新消毒皮膚及導(dǎo)管，戴無菌手套，移除解壓套筒，沖管通暢，重新將導(dǎo)絲送至PICC 中約15～20 cm，緩慢退出導(dǎo)管約15 cm[4]，示范并確保患者掌握深吸氣屏氣要點(diǎn)，緩慢送回導(dǎo)管，再次攝片示異位位置未改變。再次退出導(dǎo)管約15 cm，助手輔助叩背，同時(shí)囑患者深吸氣屏氣，送管無明顯阻力，至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后再次攝片，仍存在異位。再次退出導(dǎo)管約15 cm，后囑患者右側(cè)臥位的同時(shí)[5]，助手輔助叩背，囑患者深吸氣屏氣。由于患者反復(fù)多次經(jīng)異常通路異位至奇靜脈，故通過撤出部分導(dǎo)絲,使導(dǎo)絲的后端有支撐,保證了復(fù)位時(shí)導(dǎo)管的硬度,而導(dǎo)絲的前端無支撐,在頸內(nèi)靜脈回心血流的沖擊下可順利進(jìn)入上腔靜脈[6]，改變患者體位的方式，利用重力原理，使導(dǎo)管頭端順靶血管漂移，操作者采用局部叩擊患者背部，使叩擊產(chǎn)生的振動(dòng)通過胸壁、血管內(nèi)壁傳導(dǎo)至導(dǎo)管頭端，使緊貼血管內(nèi)壁的異位導(dǎo)管與血管內(nèi)壁分離，再隨血液流動(dòng)或體位而改變[7]。并配合吸氣屏氣，張建紅[8]對(duì)250 例患者的研究證實(shí)，呼吸配合可以有效的減少PICC 置管異位的發(fā)生。最終第3 次退管并緩慢送管至預(yù)計(jì)位置，此次查胸片示PICC 已復(fù)位正常，整個(gè)操作過程用時(shí)18 min。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 置管術(shù)的護(hù)理

術(shù)前，囑患者著寬松衣服，測(cè)量生命體征，充分溝通并簽字。術(shù)中，患者取平臥位，擬穿刺上肢外展90°。常規(guī)消毒后置于無菌巾上，置管時(shí)遇阻力切勿強(qiáng)行推送。整個(gè)操作過程中密切觀察患者的生命體征，多詢問患者有無不適，退出導(dǎo)管后插入導(dǎo)絲的過程中，如遇阻力，先退出1～2 cm后再緩慢插入，最后撤出導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)緩慢，沖管時(shí)注意感受有無阻力。術(shù)后，應(yīng)及時(shí)給予健康宣教，指導(dǎo)其每日做握拳運(yùn)動(dòng)，適量抬舉手臂，適量活動(dòng)左側(cè)上肢，睡覺時(shí)以右側(cè)臥位為主，以預(yù)防血栓的形成。記錄導(dǎo)管定期維護(hù)的日期，注意生活中基本的護(hù)理，如防水，忌負(fù)重、過度用力等；向患者詳細(xì)解讀巴德4F 式PICC 導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)，消除患者的后顧之憂；囑其定期來院維護(hù)。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成導(dǎo)管尖端處的血流動(dòng)力學(xué)的改變是造成血栓的最主要因素，同時(shí)，血小板的黏附，血液高凝狀態(tài)均會(huì)加重加速血栓的形成。該患者多次送管，血流動(dòng)力學(xué)改變，雖然導(dǎo)管頭端最終成功送入上腔靜脈內(nèi)，但血管畸形，導(dǎo)管經(jīng)過異常路徑置入，故會(huì)增加血栓形成的概率。囑患者術(shù)后第2 天開始做握球運(yùn)動(dòng)，每天做6～7 次，每次 10～20 min，促進(jìn)血液循環(huán)，避免做甩臂運(yùn)動(dòng)、舉啞鈴、游泳、打球等劇烈活動(dòng)。

2.2.2 感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生原因是皮膚細(xì)菌經(jīng)穿刺處沿導(dǎo)管壁進(jìn)入血液而造成感染，其病理是導(dǎo)管腔內(nèi)微生物定植和被膜形成[9]。在整個(gè)操作過程中嚴(yán)格無菌操作，采用最大化無菌屏障，能夠有效降低感染發(fā)生率。

2.2.3 機(jī)械性靜脈炎一般多發(fā)生在置管后的2～10 d，本案例采用水膠體敷料貼于穿刺點(diǎn)上方5 cm 處進(jìn)行24 h 預(yù)防，未見機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

2.3 心理護(hù)理

置管過程中播放患者喜歡的輕音樂，給予語(yǔ)言的鼓勵(lì)，可以有效緩解患者的疼痛、焦慮和緊張情緒,使患者心理放松。

3 結(jié)果

患者經(jīng)正位處理后PICC置入位置及深度正常，管腔通暢，患者生命體征平穩(wěn)，主訴無不適。

4 討論

由于患者該血管畸形系左頭臂靜脈因發(fā)育異常，出現(xiàn)左頭臂靜脈狹窄、內(nèi)腔閉鎖或未能形成，致使左頸總靜脈與左鎖骨下靜脈匯合后，向下行進(jìn)至主動(dòng)脈弓與左肺肺門前，再接受左上肋間靜脈及半奇靜脈的匯入后與心臟連接，謂之永存左側(cè)上腔靜脈。有研究顯示，在外表血管顯示不明顯的情況下，應(yīng)用心電圖（ECG）＋超聲引導(dǎo)下PICC 置入術(shù)成功率可高達(dá)98.3%[10]。雖然導(dǎo)管頭端最終成功送入上腔靜脈內(nèi)，但導(dǎo)管經(jīng)過異常路徑置入，會(huì)增加血栓形成的概率，特別注意凝血功能異?？赡軙?huì)出現(xiàn)PICC 相關(guān)靜脈血栓 ,觀察后期使用情況，對(duì)患者做好宣教，最大可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

PICC 異位至奇靜脈極為罕見，本病例由于存在左側(cè)鎖骨下靜脈和奇靜脈存在異常交通，兩者間角度較小，故PICC 尖端在插入的過程中極易進(jìn)入該異常交通中，造成異位，該病例雖數(shù)次置管失敗，但根據(jù)造影結(jié)果，認(rèn)真分析總結(jié)，制訂科學(xué)合理的置管方案，通過聯(lián)合應(yīng)用右側(cè)臥位、屏氣、拍背、導(dǎo)絲后撤位，最終成功置管。