甘念 羅敏 吳麗芬

兒科門診就診者年齡較小，自我管理、自我保護(hù)能力差，治療依從性較差，對陌生環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)較為明顯，構(gòu)建科學(xué)合理的兒科門診護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系十分重要[1]。德爾菲（Delphi）法是專家集體評價(jià)技術(shù)，特別適用于對目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、需要多學(xué)科或領(lǐng)域?qū)＜彝献鞯膹?fù)雜問題研究，如嚴(yán)重心理創(chuàng)傷急救、災(zāi)害醫(yī)學(xué)健康教育框架、構(gòu)建創(chuàng)傷護(hù)理指標(biāo)、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制定等領(lǐng)域，均取得了良好的預(yù)期效果，具有明顯的優(yōu)越性和實(shí)用性[2-3]。層次分析（AHP）法是將研究目標(biāo)進(jìn)行分解，按照不同層次確定指標(biāo)的系統(tǒng)性分析方法，兩種方式結(jié)合能夠有效提升研究結(jié)果的科學(xué)性和可行性[4]。為此，本研究構(gòu)建以Delphi 法和AHP 法為基礎(chǔ)的兒科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系。

1 資料與方法

1.1 專家資料

本研究從上海、四川、廣州、湖南等城市的7所綜合性醫(yī)院或兒童?？漆t(yī)院遴選出相關(guān)專家18名，男10 名，年齡35～49 歲，平均41.55±4.52 歲；女8 名，年齡34～52 歲，平均42.64±3.67 歲。所選專家具有10年及以上的臨床診療或護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，其中，主任護(hù)師、主任醫(yī)師各4 名，副主任護(hù)師6 名，副主任醫(yī)師4 名。學(xué)歷：研究生及以上8 名，本科6 名，大專4 名。

1.2 方法

對既往臨床病歷資料和研究文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，確定初次核心指標(biāo)，將核心指標(biāo)數(shù)量控制在100 個(gè)以內(nèi)。將指標(biāo)制作成信函或調(diào)查問卷采用郵箱或信函方式送至專家組成員手中，進(jìn)行第一輪專家咨詢；專家小組成員采用李克特（Likert）量表進(jìn)行5 級評分，其中認(rèn)為非常重要的指標(biāo)記為5 分，重要的指標(biāo)記為4 分，重要程度一般的指標(biāo)記為3 分，不太重要的指標(biāo)記為2 分，不重要的指標(biāo)記為1 分。第一輪咨詢結(jié)果收回后進(jìn)行記錄，時(shí)隔2 周后按照同樣的方式進(jìn)行第二輪專家咨詢，兩輪咨詢均在重要性指數(shù)3.5，異變系數(shù)0.25的基礎(chǔ)上進(jìn)行指標(biāo)的合并、修改和刪減，對指標(biāo)的重要指數(shù)、變異指數(shù)和權(quán)重使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行處理?；诮Y(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果模型框架將結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量三個(gè)維度作為一級指標(biāo)對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行結(jié)果分析。

1.3 觀察指標(biāo)

以問卷回收情況代表專家積極程度（專家積極系數(shù)=回收有效問卷數(shù)/總發(fā)放問卷數(shù)）；以專家所從事領(lǐng)域和指標(biāo)的吻合程度及其對相關(guān)指標(biāo)的評分綜合判斷專家權(quán)威指數(shù)（Cr），（Cr=專家對指標(biāo)的判斷系數(shù)（Ca）專業(yè)吻合程度（Cs）/2）；以變異指數(shù)和協(xié)調(diào)指數(shù)表示專家和諧指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 結(jié)合SPSS 21.0 數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行分析。以問卷回收率代表專家參與積極系數(shù)，積極系數(shù)≥70%為有效；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）以專家所從事領(lǐng)域和指標(biāo)的吻合程度及其對相關(guān)指標(biāo)的評分進(jìn)行判斷，一般Cr ≥0.7 為可接受指數(shù)；專家協(xié)調(diào)程度以Kendall’s W 系數(shù)進(jìn)行表示，系數(shù)越大代表意見協(xié)調(diào)度越大；定義顯著性水平為（P＜0.01）時(shí)兩組對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用層次分析法設(shè)置權(quán)重，對評價(jià)指標(biāo)權(quán)重使用Excel 進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 專家積極指數(shù)

第一輪發(fā)放問卷17 份，回收16 份，均為有效問卷，回收率為94.12%，第二輪發(fā)放問卷16 份全部收回且均為有效問卷，回收率為100%。專家積極系數(shù)均≥70%。

2.2 專家權(quán)威指數(shù)

兩輪專家咨詢權(quán)威指數(shù)均為0.95，Cr ≥0.7 為可接受指數(shù)。

2.3 專家和諧指數(shù)

第一輪咨詢專家和諧指數(shù)分別為0.215，0.134，0.112，第二輪專家咨詢和諧指數(shù)分別為0.253，0.174，0.129，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 專家和諧指數(shù)

2.4 兒科門診護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系

第一輪專家咨詢后確定一級指標(biāo)3 個(gè)，二級指標(biāo)12 個(gè)，三級指標(biāo)45 個(gè)，經(jīng)果而論專家咨詢刪減二級指標(biāo)2 個(gè)，合并2 個(gè)，刪減三級指標(biāo)9 個(gè)；最終建立一級指標(biāo)3 個(gè)、二級指標(biāo)8 個(gè)和三級指標(biāo)36個(gè)的質(zhì)量評價(jià)體系。見表2。

表2 兒科門診護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系

3 討論

患兒需要在家長的照護(hù)下接受治療，由于其對陌生環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，往往出現(xiàn)焦慮、恐懼、哭鬧等現(xiàn)象，不利于患兒各項(xiàng)治療措施的實(shí)施，還會(huì)影響其他患兒的情緒，增加治療難度[5-6]。合理有效的護(hù)理干預(yù)能夠穩(wěn)定患兒不良情緒，增加治療依從性，對提升疾病治療效果以及家長護(hù)理滿意度具有積極作用[7]。Delphi 專家咨詢法避免專家之間直接交流，采用信函方式進(jìn)行溝通、討論、進(jìn)行指標(biāo)確立的預(yù)測、評價(jià)，能夠避免因?qū)＜抑g的交流而對結(jié)果的影響，呈現(xiàn)的都是專家最真實(shí)的想法[8-9]。第一輪專家咨詢與第二輪專家咨詢間隔2周，能夠減少專家2 次評價(jià)的互相影響，呈現(xiàn)出最準(zhǔn)確的評價(jià)結(jié)果[10]。此外，對專家團(tuán)隊(duì)成員選擇的過程中，注重專家專業(yè)相關(guān)性、專家參與程度，以保證結(jié)果的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和科學(xué)性[11-12]。王少娜等[13]在德爾菲法及其構(gòu)建指標(biāo)體系的應(yīng)用進(jìn)展中表示，Delphi 法具有專業(yè)性強(qiáng)、匿名性、信息反饋性和統(tǒng)計(jì)推斷性等特點(diǎn)，較好地避免專家的判斷意見受到他人影響，提供更加客觀的反饋結(jié)果，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且其在指標(biāo)體系的構(gòu)建中扮演著不可或缺的角色。AHP 分析法將需要進(jìn)行探討的問題進(jìn)行不同層次的分解，分析每一層目標(biāo)權(quán)重，最終確定其綜合權(quán)重水平，考量個(gè)人的主觀決策，與其他決策相結(jié)合而進(jìn)行補(bǔ)充、刪減或排序調(diào)整，具有簡潔實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)[14]。本研究中將Delphi 法與AHP 分析法相結(jié)合，能夠避免只使用Delphi 法進(jìn)行研究的主觀性，提高了結(jié)果的客觀性和實(shí)用可行性。王青等[15]使用兩種方式結(jié)合構(gòu)建養(yǎng)老照護(hù)評估指標(biāo)體系提出，Delphi 法與AHP 分析法相結(jié)合能夠確保評估體系構(gòu)建方法科學(xué)性和適宜性。說明兩種方法的結(jié)合應(yīng)用具有較高的價(jià)值和可行性。

本研究中確定了結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量3 個(gè)一級指標(biāo)，制度職責(zé)、人力資源、設(shè)施設(shè)備、護(hù)理質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力、質(zhì)量管理、安全性和滿意度8 個(gè)二級指標(biāo)以及36 個(gè)三級指標(biāo)的質(zhì)量評價(jià)體系。在體系建立過程中，第一輪專家咨詢發(fā)放問卷17 份，回收16 份，均為有效問卷，回收率為94.12%，第二輪發(fā)放問卷16 份全部收回且均為有效問卷，回收率為100%。說明專家參與積極性高。兩輪專家咨詢權(quán)威指數(shù)均為0.95，說明專家權(quán)威性高，保證了結(jié)果的科學(xué)性和可行性。第一輪咨詢專家和諧指數(shù)分別為0.215、0.134、0.112，第二輪專家咨詢和諧指數(shù)分別為0.253、0.174、0.129，說明專家組對相關(guān)指標(biāo)的認(rèn)同度較高，結(jié)果具有較高的認(rèn)可度。指標(biāo)中包含了對兒科門診相關(guān)治療護(hù)理制度的完善和管理落實(shí)，保障了相關(guān)制度的實(shí)施和嚴(yán)格考評制度，對護(hù)理人員的工作監(jiān)督更加嚴(yán)格。在相關(guān)設(shè)施設(shè)備的配備、護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)上均有涉及，不僅能夠增加護(hù)理工作的實(shí)施效率，對減少護(hù)理不良事件的發(fā)生和設(shè)施設(shè)備不完善對治療造成影響具有重要作用。此外，指標(biāo)中還強(qiáng)調(diào)對護(hù)理人員臨床操作規(guī)范性進(jìn)行評價(jià)，對減少臨床失誤，避免醫(yī)院感染對患兒造成傷害具有積極作用，能夠提高治療過程中的安全性和有效性，全面提升護(hù)理質(zhì)量，增加患者治療依從性。此外，對于患兒治療藥物的使用規(guī)范、應(yīng)急處理等能力的要求在指標(biāo)中也有要求，對于兒童這一相對機(jī)體免疫能力較弱的群體而言，規(guī)范用藥具有重要意義，及時(shí)應(yīng)對緊急情況對保障患兒安全、減少醫(yī)源性傷害具有重要作用。

綜上所述，本研究中構(gòu)建的兒科門診護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系具有較高的科學(xué)性，核心指標(biāo)的選擇涉及全面，充分考慮患兒護(hù)理干預(yù)的各個(gè)方面，使用該體系對兒科門診護(hù)理進(jìn)行評價(jià)對提升兒科門診護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)院總體護(hù)理質(zhì)量具有重要作用。