林雪麗

(廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院兒內(nèi)科一區(qū)，福建 廈門 361001)

有機磷農(nóng)藥中毒是臨床比較常見的意外事件，尤其是小兒誤食后起病急驟、進展迅速，且早期癥狀不典型，容易貽誤病情，導致死亡[1]。目前，臨床治療有機磷農(nóng)藥中毒的主要手段為聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥物和膽堿酯酶復活藥物，如阿托品、鹽酸戊乙奎醚注射液等臨床應(yīng)用頻率較高。但有研究[2]發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用阿托品急救時如果劑量較大，不良反應(yīng)的發(fā)生風險較高，甚至影響治療效果。近幾年來，臨床嘗試將鹽酸戊乙奎醚注射液、阿托品聯(lián)合應(yīng)用，收到了良好的效果，且不良反應(yīng)也有所降低。而且患兒病情較重，急救時需輔以科學、合理的護理措施，可進一步提高治療效果[3]。為進一步研究鹽酸戊乙奎醚注射液、阿托品聯(lián)合循證護理在小兒急性有機磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用效果，本文擇取60例患兒進行觀察，全文如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取我院自2018年9月-2021年8月收治的小兒急性有機磷農(nóng)藥中毒患者60例，按照抽簽的方式分為對照組和觀察組，對照組30例，男17例、女13例，平均年齡(8.93±0.66)歲，中毒程度：輕度4例、中度11例、重度15例；觀察組30例，男18例、女12例，平均年齡(8.39±0.72)歲，中毒程度：輕度5例、中度9例、重度16例。對比兩組性別、年齡、病情等基線資料，組間差異不明顯(P>0.05)，可比。本研究經(jīng)我院經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1納入標準

①符合急性有機磷農(nóng)藥中毒的診斷標準，膽堿酯酶的活力<30%，且具有明確的有機磷農(nóng)藥中毒史；②年齡≤12歲；③患者和家屬了解本次研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準

①既往存在心臟疾病，導致心功能異常；②其他藥物中毒；③對研究所使用的的藥物過敏。

1.3 方法

兩組急救時均靜脈注射0.75～1.00g氯解磷定，0.5h后再次注射相同劑量，以后間隔4～6h靜脈注射0.5g，且治療期間均配合循證護理，主要措施有：①循證問題。成立循證護理小組，確定小兒急性有機磷農(nóng)藥中毒中的問題，如觀察阿托品反應(yīng)、病情觀察、基礎(chǔ)護理等。②循證支持：根據(jù)上述問題搜索相關(guān)的資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗等制定詢證護理措施。③循證觀察：組織院內(nèi)副主任及以上級別的醫(yī)師、主管護師等論證其有效性，并指導護理人員嚴格按照方案執(zhí)行。④循證應(yīng)用。使用阿托品后，護理人員應(yīng)結(jié)合其心率、呼吸頻率密切關(guān)注，預防阿托品中毒，每2～3h用冷開水濕潤口唇。對行氣管插管機械通氣的患者加強通氣管理，保持呼吸道的暢通，定時進行口腔護理，1日3～4次，預防感染。

對照組在上述基礎(chǔ)上應(yīng)用阿托品治療，靜脈注射硫酸阿托品注射液(生產(chǎn)廠家：華中藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H42021498、規(guī)格：1mL：1mg)，注射劑量：按照中毒程度不同給予0.02～0.05mg/kg，根據(jù)癥狀于15～30min后重復給藥，患兒達到阿托品化后使用維持劑量，待膽堿酯酶的活力>60%后停藥。

觀察組在上述基礎(chǔ)上應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚注射液聯(lián)合阿托品，首先肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液(生產(chǎn)廠家：成都力斯特制藥股份有限公司、批準文號：國藥準字H20051948、規(guī)格：1mL : 0.5mg)，注射劑量：按照中毒程度不同給予0.01～0.02mg/kg；靜脈注射硫酸阿托品注射液，注射劑量：按照中毒程度不同分別為0.02～0.05mg/kg；待患兒阿托品化后停阿托品，使用鹽酸戊乙奎醚注射液維持，膽堿酯酶的活力>60%后停藥。

1.4 觀察指標

觀察、記錄兩組恢復指標、炎癥因子指標、心肌損傷指標、預后情況，并對結(jié)果進行對比和分析。

恢復指標：阿托品化時間、膽堿酯酶活力恢復時間、住院時間；

炎癥因子指標：白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，評價時間為治療4d后；

心肌指標：乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，評價時間為治療4d后；

預后情況：反跳病例發(fā)生情況、死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS21.0對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，計量資料使用均值±標準差表達，運用t值檢驗；計數(shù)結(jié)果使用百分比表達，運用χ2值檢驗；P<0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復指標的比較

觀察組阿托品化時間、膽堿酯酶活力恢復時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 對比兩組恢復指標

2.2 兩組炎癥因子指標的比較

觀察組IL-6、IL-8、TNF-α低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 對比兩組治療前后炎癥因子指標

2.3 兩組心肌指標的比較

觀察組LDH、CK、CK-MB、AST低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 對比兩組治療前后心肌指標(U/L)

2.4 兩組預后情況的比較

觀察組反跳病例發(fā)生率、死亡率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組恢復指標[ n(%)]

3 討論

急性有機磷農(nóng)藥中毒具有起病急驟、病情進展迅速等特點，死亡率比較高，臨床應(yīng)及時采取積極、有效的搶救措施，挽救患者的生命。小兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、生理功能不健全，中毒后病情發(fā)展更快，且治療時更容易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，在急救過程中，除應(yīng)盡可能降低藥物引起的不良反應(yīng)外，還應(yīng)配合科學、合理的護理措施，以提高的預后，使其盡快康復[4]。阿托品、鹽酸戊乙奎醚注射液均為目前臨床治療有機磷農(nóng)藥中毒的常用藥物，但單獨應(yīng)用阿托品時用量較大，容易發(fā)生阿托品中毒，如果用量較小，則無法盡早阿托品化，影響膽堿酯酶活力的恢復[5]。因此，臨床應(yīng)尋找更為有效、安全的治療手段。

本次研究顯示，觀察組阿托品化時間、膽堿酯酶活力恢復時間、住院時間均短于對照組，IL-6、IL-8、TNF-α、LDH、CK、CK-MB、AST及反跳病例發(fā)生率、死亡率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚注射液、阿托品聯(lián)合治療的觀察組效果明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用阿托品的對照組。鹽酸戊乙奎醚注射液是新型的抗膽堿類藥物，使用后可快速緩解中毒癥狀，且不良反應(yīng)和死亡的風險均比較低。有機磷農(nóng)藥中毒主要致死原因是心力衰竭，鹽酸戊乙奎醚注射液對M受體具有較高的選擇性，對心肌細胞的影響比較??；而且能通過恢復乙酰膽堿酯酶的活性，降低乙酰膽堿的釋放，進而降低對心臟橫紋肌的持續(xù)性刺激，減少心肌的損傷[6]。循證護理是護理人員將科研結(jié)果和臨床經(jīng)驗結(jié)合后制定的護理措施，應(yīng)用于小兒有機磷農(nóng)藥中毒患者的急救中，能及時觀察患兒病情、發(fā)現(xiàn)阿托品中毒反應(yīng)等，對及早發(fā)現(xiàn)反跳病例、降低死亡率具有積極的作用[7]。

綜上所述，在小兒急性有機磷農(nóng)藥中毒中聯(lián)合應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚注射液、阿托品輔以循證護理具有顯著的效果，能有效降低患兒體內(nèi)炎癥因子的水平，減少心肌的損傷，可縮短其康復時間，降低反跳、死亡發(fā)生的風險。