張燦宏，田秀麗，王琨，，井國蘭

1.泰安市中心醫(yī)院分院院辦，山東泰安 271000；2.泰山護理職業(yè)學院護理系，山東泰安 271000；3.泰安市中心醫(yī)院醫(yī)療保險管理科，山東泰安 271000

疾病診斷相關分組[1]（diagnosis related groups,DRGs）是一種基于疾病分類的管理類技術工具，主要以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)，結(jié)合病例的個體特征如年齡、性別、并發(fā)癥和伴隨病等因素，將不同的病例按照臨床過程相同、資源消耗相近的原則分為若干診斷組，并在此基礎上進行醫(yī)療服務績效及費用的評價研究。以DRGs 為基礎的預付費制度[2]（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS），是運用統(tǒng)計控制理論為原理將醫(yī)療管理和支付制度相結(jié)合，根據(jù)病情相似程度把住院患者分成不同的DRGs 分組，并推算出每個組的定額標準，然后制定各組醫(yī)療服務定額價格。 DRGs-PPS 作為一種把疾病診斷分組和醫(yī)療資源消耗相結(jié)合的分類管理系統(tǒng)，意味著在結(jié)算患者醫(yī)保報銷費用時并不以實際治療花費為結(jié)算依據(jù)，而是按照患者疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的DRGs組的定額標準作為報銷費用依據(jù)。 推行按DRGs 付費是國家醫(yī)改的重點舉措，也是提升醫(yī)院管理水平、降能增效的根本手段，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)?；?，減輕群眾負擔。國家醫(yī)保局正積極推動DRGs-PPS 在全國范圍內(nèi)開展，傳統(tǒng)的付費方式將逐步被DRGs 付費方式代替。

1 DRGs 用于醫(yī)療控費的實施效果

1.1 DRGs 在國外的實施效果

疾病診斷相關分組的概念最早是由耶魯大學于1976 年提出，用于單病種管理的研究。1983 年起，美國將DRGs 支付方式引入醫(yī)療成本核算，使得住院總費用增長率（從1983 年的18.5%降至1990 年的5.7%）和手術費用增長率（從1984 年的14.5%降至1992 年的6.6%）大幅度下降，醫(yī)院費用占衛(wèi)生總費用比重由引入前1983年的39.4%下降到1995 年的33.2%， 醫(yī)療費用控制取得了顯著成效[3]。 繼美國后，DRGs 已成為大多數(shù)發(fā)達國家改革醫(yī)療費用補償機制的主要舉措。英國于2003 年開始推行基于結(jié)果付費（payment by results，PbR），PbR 根據(jù)醫(yī)療資源利用組，即服務單元制定醫(yī)療服務價格標準。在2016/2017 版英國NHS 國家價格和收費手冊中，共1 366 種醫(yī)療資源利用組制定了統(tǒng)一價格標準，涵蓋了60%以上醫(yī)療服務[4]。引入PbR 支付方式之后，醫(yī)院費用占衛(wèi)生總費用比重由引入前1999 財年的58.0%下降到2015 年的41.8%，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的集約利用，并提升了醫(yī)療服務績效。 德國在2004 年開發(fā)了G-DRGs，適用于除精神病醫(yī)院以外的所有公立和私立醫(yī)院，G-DRGs根據(jù)病種住院床日設定上限和下限，形成三段式付費；有效地縮短了住院時間及降低了住院費用。此后德國逐步推動醫(yī)院由“雙重籌資”向“一元籌資”方式轉(zhuǎn)變，并于2013 年起在精神病醫(yī)院中引進了類似DRGs 的醫(yī)保支付模式[5]。韓國自1997 年開始試點DRGs 預付費制改革，每個DRGs 組又根據(jù)患者住院時間長短分為三類：低于下限病例、正常病例、高于上限病例，并相應制定診療收費標準。 超出標準病例的費用由醫(yī)院和患者等多方共擔；實施DRGs 以后，醫(yī)療費用減少了14%，住院天數(shù)縮短了5.7%[6]。

1.2 DRGs 在國內(nèi)的實施效果

1.2.1 分組標準研究進展 我國北京市最早于上世紀80年代開始關注DRGs，采用自行設計的分組軟件，按照美版AP-DRGs 的分組標準對北京地區(qū)10 家醫(yī)院近10 萬份有效的出院病例進行了分組、配對研究，結(jié)果表明其分組設計具有可行性；2008 年底，北京研究團隊初步完成了DRGs 分組方案，開發(fā)完成分組器，命名為BJ-DRGs，并向全國推廣[7]。 彭偉彬等[8]在ICD-10 國際疾病編碼的基礎上，對深圳市某三級甲等醫(yī)院2013—2016 年1 470例異位妊娠手術患者病案首頁數(shù)據(jù)進行分組，用決策樹模型修正的交互卡方自動檢驗（E-CHAID），結(jié)果顯示決策樹分類方法用于DRGs 分組可行且有效。 王喆等[9]針對精神科疾病，引入年齡、治療方式作為分組依據(jù)，針對原分組方式過于簡單、組間不均衡、組內(nèi)疾病差異明顯和診斷編碼不合理等問題對個別分組內(nèi)容進行調(diào)整，進一步完善診斷編碼，有效提升了分組準確度。 張晨等[10]依照美國AP-DRG18.0 的分組軸線，對22 214 例急性腦梗死出院病例進行分組，再以國際疾病編碼ICD-1 和手術操作編碼ICD-9-CM3 作為分類節(jié)點，對分組結(jié)果進行調(diào)整。結(jié)果顯示節(jié)點調(diào)整后的疾病DRGs，組內(nèi)同質(zhì)性更好、組間異質(zhì)性更強。 姜德超等[11]基于R 語言操作環(huán)境， 利用Wilcoson 秩和檢驗和遍歷思想對廣東省157 202 例住院患者的并發(fā)癥與合并癥總體水平進行分級分析，并利用校驗樣本進行統(tǒng)計學檢驗，結(jié)果表明分級目錄科學合理，為DRGs 分組方案的本地化調(diào)整提供思路。許巖等[12]基于澳大利亞版AR-DRGs 的方法和參數(shù)，以醫(yī)聯(lián)平臺為依托，采集病案首頁疾病診斷信息數(shù)據(jù)，分析、剔除部分藥品、材料費用，突出勞務和技術價值，建立上海市級醫(yī)院基于危重度的病種分組器系統(tǒng)，結(jié)果顯示本土化疾病診斷分組系統(tǒng)的的適宜性和一致性較好。

1.2.2 DRGs 在國內(nèi)的應用效果研究 楊莉[13]研究發(fā)現(xiàn)首都醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院在實施DRGs 后， 藥占比、住院收入比重、成本收益率等相關指標顯著改善，醫(yī)院業(yè)務收入增長17.7%，患者滿意度提升3.6%。 郭慧君等[14]同樣發(fā)現(xiàn)北醫(yī)三院實施DRGs 后，實際經(jīng)濟利益增加的同時，醫(yī)保費用次均支付額并未增長。 2017 年廣西柳州市實施了以DRGs 點數(shù)法付費為主的醫(yī)保付費方式。王琨等[15]采用回顧性方法分析某市二級以上綜合醫(yī)院2015—2017 年腦缺血性疾病、剖宮產(chǎn)等10 個DRGs 組實施臨床路徑后住院費用及離散度的變化趨勢，結(jié)果顯示實施臨床路徑后各DRGs 組的住院費用及離散度均出現(xiàn)集中和下降趨勢。藍志成等[16]研究發(fā)現(xiàn)，實施DRGs付費之后，2017 年該市三級醫(yī)療機構(gòu)平均住院費用比上年度增長1.82%，遠小于國家醫(yī)改要求的10.00%。 相應地，患者的個人自負費用也得到了有效控制，2014—2016年職工基本醫(yī)療保險平均個人負擔比例分別為26.56%、25.22%、24.82%，2017 年實施DRGs 付費之后降低至21.34%。何思長等[17]人通過對北京某三甲醫(yī)院開展DRGs付費試點工作前后的臨床路徑相關指標進行對比分析，發(fā)現(xiàn)DRGs 付費試點工作與臨床路徑管理在加強醫(yī)療質(zhì)量管理和減少資源浪費，提高醫(yī)療資源使用效益方面基本一致，而且大部分的DRGs 付費病例處于盈利狀態(tài)。劉宏洋等[18]以腦卒中患者針灸治療費用作為研究對象，通過多元線性逐步回歸分析、綜合單因素分析等方法比較發(fā)現(xiàn)，不同付費方法對該治療費用的實際報銷比例有顯著影響，按病種分值付費組腦卒中患者的實際報銷比明顯高于非按病種分值付費組，且每年呈遞增趨勢。 張娟等[19]研究某醫(yī)院住院績效的DRGs 時發(fā)現(xiàn)其組數(shù)逐年增多，費用消耗指數(shù)逐年降低，CMI 整體變化不大，說明該院診療范圍逐漸增大、診療能力增強的同時，醫(yī)療服務效率和醫(yī)療資源使用效率提高。

2 DRGs 在醫(yī)療控費中存在的問題

2.1 分組規(guī)則有待完善

DRGs 在美國實施近40 年來，美版AP-DRGs 共細分了480～500 個組，而我國各地的DRGs 組數(shù)相對較多，由900 個組到1 400 個不等。 如設置DRGs 組少，平均每個組涵蓋范圍則相對較大，組間相對差異大。 如設置DRGs 組多，平均每個組涵蓋范圍則相對較小，組間相對差異小，然而易衍生出其他問題，如制定付費方案復雜； 還有分組過細， 可能導致部分醫(yī)院的個別DRGs組病例數(shù)少，甚至為零，不利于區(qū)域性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用管理；再者，分組標準過細，容易導致病例退出率升高。DRGs 作為一個大數(shù)據(jù)的應用，當原始數(shù)據(jù)中因為并發(fā)癥和病種難度等差異存在大量異常數(shù)據(jù)時，其分組結(jié)果常常無法用于醫(yī)保付費和醫(yī)院管理[20]。 由于DRGs數(shù)據(jù)完全依賴病案首頁，病案首頁數(shù)據(jù)采集的質(zhì)量直接影響到DRGs 的分組結(jié)果準確性及后期使用效果，為了更好地與后期開展的DRGs-PPS 定額預付費制度相銜接， 須進一步提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁報送數(shù)據(jù)的完整性、準確性和及時性，以保證分組正確。而病案首頁編碼員常常缺乏完備的專科醫(yī)學知識，導致一些利用分組器規(guī)則致使DRGs 數(shù)據(jù)偏差的情況難以避免。王珊等[21]發(fā)現(xiàn)CN-DRGs（2015 版）系統(tǒng)中將部分涉及消化內(nèi)鏡下活檢術的病歷分入手術DRG 組，導致其病組權(quán)重異常增高，對DRGs 數(shù)據(jù)整體的客觀性產(chǎn)生了一定影響。

2.2 支付標準和權(quán)重指標有待細化

DRGs-PPS 的原理是基于區(qū)域內(nèi)某一特定時間段各DRGs 組的歷史費用為基礎，進行病組權(quán)重和費率測算，目前尚無法直接基于診療成本進行病組權(quán)重和費率測算，因此存在兩方面缺陷：①無法反映真實資源消耗，各地在制定改革過渡方案中，多依據(jù)各DRGs 組歷史費用制定支付標準，未充分考慮醫(yī)療機構(gòu)等級、物價上漲等因素，故支付標準相對模糊，且應“就高”還是“就低”存在爭議。 ②無法反映突破性的技術創(chuàng)新。 病種危重度測評要充分發(fā)揮其實際作用，則需在績效考核中適當增加病種難度指標，并實現(xiàn)各病種價格的權(quán)重隨醫(yī)療技術的發(fā)展而動態(tài)調(diào)整。 DRGs 組的權(quán)重是基于特定時代條件（包括技術水平及地域水平）下所確定的，能相對準確地體現(xiàn)當時環(huán)境下的診療成本。但當在某個專業(yè)領域內(nèi)出現(xiàn)了具有突破性的新技術時，需要在DRGs 系統(tǒng)中對新技術所體現(xiàn)的診療成本進行補償或修正。而這種滯后性的補償和修正將可能影響到診療成本核算的準確性及新技術的推廣。長期來看，DRGs-PPS 要真實反映診療成本，還需要不斷建立健全診療服務成本核算及動態(tài)調(diào)整體系。

2.3 其他方面存在的問題

DRGs-PPS 主要通過改變醫(yī)療服務供方的行為激勵機制來引導和調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為，以實現(xiàn)控制醫(yī)療費用不合理增長的目的。 然而在具體實踐中，醫(yī)保和行政管理部門如偏重醫(yī)療費用管控，而對醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制欠缺，就易造成醫(yī)療服務供方拆分住院、挑揀患者及推諉重癥患者、減少醫(yī)療服務供給、創(chuàng)造非必要的住院等行為，例如將一次住院拆分為多次住院，拒絕或少支付補償少的DRGs 組患者，誘導或迫使未達到出院標準的患者出院，轉(zhuǎn)移收費（將住院診療項目轉(zhuǎn)入門診、康復服務項目）等。 表面上看，控制了醫(yī)療費用的增長，但實際上，是減少了醫(yī)療服務供給，降低了醫(yī)療服務質(zhì)量，醫(yī)療機構(gòu)的這種應對將最終傷害到廣大患者的利益。 另外，應該看到，在按服務項目收費的體系中，低工資高（績效）獎金會催生醫(yī)療機構(gòu)過度服務[22]，在DRGs 實施過程中，管理者應注意規(guī)避過度使用經(jīng)濟杠桿，以高績效獎勵來補償?shù)凸べY，以減少不合理機制誘導產(chǎn)生的創(chuàng)收行為，使DRGs 收費制度改革更好地造福于廣大患者。最后，DRGs 的推行還要依靠強大的信息平臺支撐[23]。DRGs 分組須從規(guī)范的病案首頁采集提取數(shù)據(jù)，對病案首頁報送質(zhì)量的要求較高，須進一步提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁報送標準及健全信息管理系統(tǒng)。 DRGs-PPS 的順利推行需要醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務、醫(yī)技、財務、信息等多部門密切協(xié)作，還需要醫(yī)學、醫(yī)院管理、衛(wèi)生統(tǒng)計等專業(yè)學科的支撐。

3 討論

綜上所述，國內(nèi)外的應用及研究實踐證明，DRGs 通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化，有利于促進診療行為的標準化、同質(zhì)化、規(guī)范化。 有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。DRGs 的應用價值在于醫(yī)保支付，一旦與支付方式掛鉤，將形成新的激勵約束機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生的積極性，大大加快其推進進程。

DRGs 在實際應用過程中還存在分組標準不完善、成本核算指標不統(tǒng)一、支付標準不確定、激勵約束機制不健全等問題，需要在今后的實踐中不斷健全和完善。