曾娜，陳啟康，張金鳳

廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院（佛山市順德區(qū)婦幼保健院），廣東佛山 528300

2016 年，我國(guó)“全面二孩”政策正式實(shí)施，人口結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化[1]。 2016 年全國(guó)出生1 786 萬(wàn)人，與“十二五”時(shí)期相比年均增加約140 萬(wàn)，達(dá)到2000 年以來(lái)最高出生人數(shù)，其中二孩及以上721 萬(wàn)，占比超過(guò)40%，比2013 年前提高了10 余個(gè)百分點(diǎn)，35 歲以上符合政策的育齡婦女約占2/3[2]，預(yù)計(jì)2020 年高齡孕產(chǎn)婦將上升1.3倍，早產(chǎn)兒、低出生體重兒等高危新生兒也呈增加趨勢(shì)[3]。高危妊娠管理、危重癥救治等高質(zhì)量診療需求明顯增加，對(duì)婦幼保健院的醫(yī)療服務(wù)能力提出十分嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

雖然近10 年來(lái)我國(guó)婦幼保健事業(yè)取得了積極進(jìn)展[4]，但婦幼保健院的醫(yī)療服務(wù)能力仍相對(duì)薄弱，資源供給不足與需求急劇增加的矛盾也日益突顯，國(guó)內(nèi)針對(duì)婦幼保健院提升醫(yī)療服務(wù)能力的發(fā)展戰(zhàn)略研究十分不足[5]。 面對(duì)“全面二孩”政策帶來(lái)的新機(jī)遇與新挑戰(zhàn)，如何充分發(fā)揮機(jī)構(gòu)特性，提升醫(yī)療服務(wù)能力以應(yīng)對(duì)急劇增長(zhǎng)的醫(yī)療需求是時(shí)代賦予婦幼保健院的新命題。該文以佛山市2017—2018 年數(shù)據(jù)為主進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)能力的SWOT 分析和發(fā)展策略研究，是自2016 年“全面二孩”政策實(shí)施后首次就市域范圍內(nèi)針對(duì)婦幼保健院的相關(guān)研究，通過(guò)該研究為打破婦幼保健院發(fā)展瓶頸提供了參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

以“婦幼保健院”“醫(yī)療服務(wù)能力”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查閱5 年來(lái)國(guó)家發(fā)布的與婦幼保健院相關(guān)的政策、指南。 收集2008—2019年廣東省、佛山市統(tǒng)計(jì)年鑒和衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)，聚焦“全面二孩”政策對(duì)婦幼保健院發(fā)展帶來(lái)的影響，分析佛山市婦幼保健院人力資源、物力資源、服務(wù)效率、服務(wù)量等醫(yī)療服務(wù)能力情況。 結(jié)合佛山市“全面二孩”政策實(shí)施成效、婦幼保健院醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀，采用SWOT 法對(duì)佛山市婦幼保健院的優(yōu)勢(shì)因素S（strengths）、劣勢(shì)因素W（weaknesses）、機(jī)會(huì)因素O（opportunities）和威脅因素T（threats）進(jìn)行系統(tǒng)分析。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)勢(shì)因素（S）

①出生人口增長(zhǎng)快，服務(wù)人口基數(shù)增大：佛山市是廣東省第三大城市，截至2018 年，全市常住總?cè)丝?90余萬(wàn)人，“十二五”期間出生人數(shù)年均值為4.66 萬(wàn)人，年均出生率為12.25‰，年均自然增長(zhǎng)率為6.41‰。 與“十二五”期相比，2016、2017、2018 年出生人數(shù)分別增加了1.42萬(wàn)人、5.24 萬(wàn)人、3.20 萬(wàn)人； 出生率分別提高了3.16‰、11.91‰、6.11%；人口自然增長(zhǎng)率分別提高了3.53‰、10.97‰、6.44‰（圖1）。 數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，2017 年佛山市人口增長(zhǎng)最為明顯，2018 年雖有所回落，但仍明顯高于歷史水平，漲幅均高于國(guó)內(nèi)、省內(nèi)平均水平[6]。 我國(guó)婦幼保健院是承擔(dān)婦幼保健醫(yī)療服務(wù)的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出生人口快速增長(zhǎng)，服務(wù)人口基數(shù)明顯增大，對(duì)其占據(jù)市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)具有積極意義。 見(jiàn)圖1。

②醫(yī)療保健服務(wù)基礎(chǔ)較好：2018 年，佛山市孕產(chǎn)婦病死率為8.44/10 萬(wàn)，嬰兒病死率為2.04‰，人均期望壽命為81.29 歲，佛山市所在省份經(jīng)濟(jì)活躍，全市居民健康水平高于全國(guó)平均水平。 佛山市共有4 家婦幼保健院，在崗職工3 562 人，實(shí)有床位1 729 張，4 家婦幼保健院分別統(tǒng)管轄區(qū)內(nèi)婦幼醫(yī)療保健、衛(wèi)生信息管理、三網(wǎng)監(jiān)測(cè)等工作，整體醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)較好。

圖1 2007—2018 年佛山市居民健康水平情況

2.2 劣勢(shì)因素(W)

①醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)不高：2018 年，佛山市的婦幼保健院共有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師951 名，注冊(cè)護(hù)士1 591 名，醫(yī)護(hù)比為1:1.67，醫(yī)護(hù)比配置高于全國(guó)平均水平，但未達(dá)到國(guó)家1:2.5 的預(yù)期目標(biāo)[7]。護(hù)理人員相對(duì)短缺且整體素質(zhì)欠佳，大學(xué)本科及以上學(xué)歷僅35.64%，中級(jí)及以上職稱僅19.42%，這可能與護(hù)理工作繁重，特別是兒科護(hù)理壓力大、工作負(fù)擔(dān)重、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，護(hù)理人員易流失有關(guān)。 醫(yī)生隊(duì)伍中，研究生學(xué)歷僅26.81%，高級(jí)職稱醫(yī)生僅29.97%，高素質(zhì)人員不足，這可能與醫(yī)療學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)不足，高學(xué)歷、高職稱、高素質(zhì)人才“留人難、引人難”有關(guān)。 見(jiàn)表1。

表1 2018 年佛山市婦幼保健院人力資源情況

②院區(qū)超負(fù)荷運(yùn)營(yíng)，配套設(shè)施落后：佛山市4 家婦幼保健院均建院逾20 年，醫(yī)院環(huán)境及周邊設(shè)施已逐漸不能適應(yīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，醫(yī)院硬件設(shè)施建設(shè)也落后于業(yè)務(wù)發(fā)展。 順應(yīng)時(shí)代需求，佛山市的婦幼保健院相繼進(jìn)入舊院改造、新院建設(shè)、租房補(bǔ)用等過(guò)渡期。佛山市婦幼保健院租房面積仍在增加，提示現(xiàn)有房屋仍不足以滿足醫(yī)院需求（表2）。 醫(yī)院院區(qū)老舊，超負(fù)荷運(yùn)營(yíng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者在醫(yī)院停車難、環(huán)境差、排隊(duì)長(zhǎng)、看病時(shí)間短等情況普遍存在，醫(yī)院設(shè)施環(huán)境、服務(wù)流程等問(wèn)題都亟待解決。

③高新技術(shù)難開展，診療水平待提高：2018 年，婦幼保健院萬(wàn)元以上設(shè)備增加766 臺(tái)，但100 萬(wàn)元以上設(shè)備僅增加5 臺(tái)，具有競(jìng)爭(zhēng)力的高端設(shè)備引進(jìn)少，一定程度上反映出佛山市高新診療和檢查檢驗(yàn)技術(shù)的開展能力不足（表2）。 近兩年數(shù)據(jù)顯示，佛山市婦幼保健院的病床服務(wù)效率趨于穩(wěn)定，2018 年的平均住院日為5.5 d，處于較低水平，側(cè)面反映出可能存在重癥患者較少或轉(zhuǎn)出較多的情況（表3）。 高新技術(shù)開展和重癥患者的診療能力是反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的重要指標(biāo)，佛山市婦幼保健院整體診療水平仍有待提高。

④服務(wù)模式轉(zhuǎn)型滯后，門診患者流失：2018 年佛山市婦幼保健院門診和住院服務(wù)量均有所下降，其中健康檢查人次下降最明顯，下降23.45%（表4）。 2018 年人口出生增長(zhǎng)幅度放緩存在一定影響，但更大程度受到婦幼保健院轉(zhuǎn)型滯后的影響。 婦幼保健院以服務(wù)孕產(chǎn)婦、新生兒、兒童等特殊群體為主，服務(wù)對(duì)象對(duì)保健、康復(fù)等健康服務(wù)等具有更多的需求。 但是受到長(zhǎng)期資源配置偏低、投入不足的限制，婦幼保健院為了保障自身的正常運(yùn)營(yíng)，只能在有限的醫(yī)療資源下謀求發(fā)展，導(dǎo)致了重視臨床醫(yī)療忽略健康保健、公共衛(wèi)生職能弱化等醫(yī)療資源分配不合理現(xiàn)象。 隨著“全面二孩”政策的實(shí)行，二胎家庭往往經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)，對(duì)健康保健更為重視，婦幼保健院未能及時(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，導(dǎo)致了健康檢查門診人群的明顯流失。

表2 2016—2018 年佛山市婦幼保健院物力資源情況

表3 2017—2018 年佛山市婦幼保健院服務(wù)效率情況

表4 2017—2018 年佛山市婦幼保健院服務(wù)量情況

2.3 機(jī)會(huì)因素（O）

①婦幼診療人次持續(xù)增長(zhǎng)，市場(chǎng)需求旺盛：在過(guò)去10 年里，婦幼人群對(duì)醫(yī)療保健的需求持續(xù)增長(zhǎng)，婦幼保健院診療量從2009 年的14 847 萬(wàn)人次增加至2017 年的28 370 萬(wàn)人次，增長(zhǎng)率為91.1%，入院人數(shù)從2008年的572 萬(wàn)人增加至2017 年的982 萬(wàn)人，增長(zhǎng)率為71.75%；（圖2）。 二孩政策后，佛山市出生人口增加明顯，擁有旺盛的市場(chǎng)需求，這對(duì)婦幼保健院來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的發(fā)展機(jī)遇，提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力是把握機(jī)遇的必由之路。

圖2 2009—2017 年我國(guó)婦幼保健院診療人次及出院人次情況

②健康意識(shí)提高，健康需求呈現(xiàn)多元化：隨著人們生活水平的提高，對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求也日益增加，特別是“全面二孩”“健康中國(guó)”“全生命周期醫(yī)療健康服務(wù)”等政策推行后，更多家庭希望在生育時(shí)能得到高質(zhì)量服務(wù)、產(chǎn)后能加強(qiáng)康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)等，除了常規(guī)的醫(yī)療及保健需求外，民眾希望獲得全周期、全過(guò)程、全方位的多元化健康照護(hù)。這無(wú)疑會(huì)促進(jìn)婦幼保健院做好醫(yī)療硬件的投資改善醫(yī)療環(huán)境，儲(chǔ)備多元化醫(yī)療保健服務(wù)人員，多方面提升工作人員的醫(yī)療服務(wù)水平。

2.4 威脅因素（T）

①與綜合醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)激烈：近年來(lái)，綜合醫(yī)院數(shù)目、床位數(shù)及占比均持續(xù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，明顯高于婦幼保健機(jī)構(gòu)，再加上綜合醫(yī)院整體實(shí)力強(qiáng)勁，醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)更合理，重病罕見(jiàn)病病源更廣泛，醫(yī)療技術(shù)提升更快，給婦幼保健院帶來(lái)了極大的競(jìng)爭(zhēng)壓力。 此外，2009年新醫(yī)改以來(lái)，政府連續(xù)出臺(tái)政策鼓勵(lì)支持發(fā)展多元化社會(huì)辦醫(yī)，民營(yíng)醫(yī)院的總體數(shù)量和規(guī)模不斷增加，民營(yíng)醫(yī)院呈蓬勃發(fā)展趨勢(shì)[8]。 截至2018 年，中國(guó)已有2 萬(wàn)家民營(yíng)醫(yī)院，占據(jù)全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的64%，而在民營(yíng)?？漆t(yī)院中，婦產(chǎn)科醫(yī)院的數(shù)量位列榜首[9-10]。 中國(guó)民營(yíng)婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勝劣汰，將發(fā)展方向定位于中高端服務(wù)，更注重服務(wù)品質(zhì)、管理理念前衛(wèi)、醫(yī)療環(huán)境優(yōu)越，是公立婦幼保健機(jī)構(gòu)強(qiáng)有力的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

②政策性損失：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國(guó)家將逐步取消對(duì)藥品加成的利潤(rùn)，婦幼保健院同樣受到相關(guān)政策的影響，取消藥品差價(jià)收入后政府補(bǔ)貼相對(duì)不足，很大程度影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。加之，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病種逐步規(guī)范和臨床路徑的全面鋪開，一定程度上也影響了醫(yī)院的病人總量和經(jīng)濟(jì)效益。

3 討論

結(jié)合SWOT 分析結(jié)果，針對(duì)目前存在的突出問(wèn)題，該文從政府層面和醫(yī)院層面提出提升佛山市婦幼保健院醫(yī)療服務(wù)能力的發(fā)展策略。

3.1 政府層面

3.1.1 營(yíng)造促進(jìn)婦幼保健院發(fā)展的政策環(huán)境 “全面二孩”政策的實(shí)施后佛山市出生人口快速增長(zhǎng)，漲幅高于國(guó)內(nèi)、省內(nèi)平均水平[9]，服務(wù)人口基數(shù)明顯增大，婦幼保健院是承擔(dān)婦幼保健醫(yī)療服務(wù)的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高婦幼保健院醫(yī)療服務(wù)能力，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重要意義。為使婦幼保健院更好地抓住全面二孩政策帶來(lái)的發(fā)展機(jī)遇，政府在婦幼保健院管理體系建設(shè)、績(jī)效評(píng)估、兒童診療補(bǔ)償機(jī)制等政策上應(yīng)予以支持，爭(zhēng)取為婦幼保健院提升醫(yī)療服務(wù)能力營(yíng)造良好的政策環(huán)境。

3.1.2 加大對(duì)婦幼保健院人力、物力的投入力度 ①人力方面：佛山市婦幼保健院醫(yī)護(hù)比高于全國(guó)平均水平，但尚未達(dá)到國(guó)家預(yù)期目標(biāo)[10]。 兒科護(hù)理壓力大、工作重、風(fēng)險(xiǎn)高、人員易流失，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員配置的管理，在兒科護(hù)理人員編制、待遇等方面增加專項(xiàng)補(bǔ)助。 佛山市高學(xué)歷、高職稱醫(yī)護(hù)人才明顯短缺，政府可加大對(duì)高層次婦幼醫(yī)學(xué)人才、重點(diǎn)婦幼專科建設(shè)等的資助，促進(jìn)婦幼學(xué)科隊(duì)伍的建設(shè)。 ②物力方面：佛山市婦幼保健院均建院較久，配套設(shè)施和交通落后，給婦幼人群就診增加了諸多不便，政府應(yīng)盡力促成婦幼保健院的新院建設(shè)，在選址、設(shè)計(jì)、建設(shè)等方面進(jìn)行合理規(guī)劃和資助，盡快打破因硬件不足導(dǎo)致的發(fā)展困境。

3.2 醫(yī)院層面

①構(gòu)建精英人才培養(yǎng)體系：佛山市婦幼保健院面臨的醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)不高、高端設(shè)備引進(jìn)少、服務(wù)效率較低等劣勢(shì)，歸根到底是人才培養(yǎng)體系不健全導(dǎo)致的。由于高層次?？迫瞬诺那啡?，導(dǎo)致高新技術(shù)得不到開展，對(duì)高端設(shè)備引進(jìn)的需求少，重癥患者就診少、轉(zhuǎn)診多，服務(wù)效率難以提升。婦幼保健院要把握醫(yī)聯(lián)體、政校合作、人才引進(jìn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等政策，加強(qiáng)與標(biāo)桿醫(yī)院的交流學(xué)習(xí)，重視與高等院校的人才聯(lián)合培養(yǎng)，著力引進(jìn)高層次學(xué)科帶頭人，積極申報(bào)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，構(gòu)建以婦幼保健院為基礎(chǔ)的“人才庫(kù)”，對(duì)不同學(xué)歷、不同職稱、不同工齡的醫(yī)務(wù)人員因材施教的進(jìn)行精英化培養(yǎng)，以引進(jìn)與培養(yǎng)相結(jié)合的形式，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，提升婦幼保健院的醫(yī)療服務(wù)能力。

②構(gòu)建整合式醫(yī)療健康服務(wù)體系：2018 年佛山市婦幼保健院服務(wù)量下降，其中健康檢查量下降最為明顯，這與人口出生增長(zhǎng)幅度放緩有一定關(guān)系，但更大程度受到婦幼保健院轉(zhuǎn)型滯后的影響。婦幼保健院以服務(wù)孕產(chǎn)婦、新生兒、兒童等特殊群體為主，服務(wù)對(duì)象對(duì)體檢、保健、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、健康宣教等健康服務(wù)有更多需求，健康檢查是其重要的業(yè)務(wù)之一。 但是受到長(zhǎng)期資源配置偏低、投入不足的限制，婦幼保健院為保障正常運(yùn)營(yíng)，形成了重臨床輕保健的局面，婦幼保健業(yè)務(wù)處于邊緣化。“全面二孩”政策實(shí)施后，二胎家庭因經(jīng)濟(jì)狀況改善和健康意識(shí)更強(qiáng)，往往更加重視加強(qiáng)保健，婦幼保健院未能及時(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，導(dǎo)致了服務(wù)人群的流失。因此，婦幼保健院要積極構(gòu)建整合式醫(yī)療健康服務(wù)體系，打破以臨床治療為導(dǎo)向、“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的片段式診療，整合醫(yī)療服務(wù)與衛(wèi)生保健體系、為患者提供防治一體的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[11]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體提高。

③構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理體系：為了促進(jìn)婦幼保健院醫(yī)療健康服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，機(jī)構(gòu)的管理組織體系也要跟上時(shí)代的步伐。 伴隨醫(yī)院管理的系統(tǒng)化和專業(yè)化，管理方向?qū)＜抑饾u承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，醫(yī)院的決策也開始由行業(yè)專家組成的團(tuán)隊(duì)共同達(dá)成[12]。 婦幼保健院管理體系發(fā)展的首要目標(biāo)是要實(shí)現(xiàn)管理模式的標(biāo)準(zhǔn)化，讓醫(yī)務(wù)、行政、后勤等工作在各自的標(biāo)準(zhǔn)流程中開展，更大化實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)的集體功效，推進(jìn)機(jī)構(gòu)綜合成效和體系層面的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)、管理運(yùn)營(yíng)等各項(xiàng)工作的效能和成果。

④融合區(qū)域婦幼信息管理網(wǎng)絡(luò)：為了應(yīng)對(duì)綜合醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)威脅，婦幼保健院應(yīng)充分發(fā)揮作為婦幼醫(yī)療服務(wù)主要機(jī)構(gòu)的社會(huì)公信力和聯(lián)動(dòng)統(tǒng)籌力，將醫(yī)療服務(wù)與區(qū)域婦幼信息管理網(wǎng)絡(luò)相融合。婦幼保健院應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合新生兒疾病篩查、兩癌篩查、危重孕產(chǎn)婦救治、新生兒和兒童重癥救治等區(qū)域婦幼信息管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)與鎮(zhèn)街醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院的上下聯(lián)動(dòng)，在管理→反饋→改進(jìn)→提升的良性機(jī)制中形成以婦幼保健院為核心的醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)區(qū)域聯(lián)盟的合作形式，更好的把握“全面二孩”政策機(jī)遇，揚(yáng)長(zhǎng)避短，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力的共同提升。

4 結(jié)論

“全面二孩”政策的放開，對(duì)婦幼保健院的發(fā)展既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，該文基于提升其醫(yī)療服務(wù)能力的探索側(cè)重于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和提出策略，后續(xù)將選取實(shí)證機(jī)構(gòu)，進(jìn)行策略實(shí)施的周期性效果觀察，以期更好地把握“全面二孩”政策機(jī)遇，揚(yáng)長(zhǎng)避短，促進(jìn)婦幼保健院醫(yī)療服務(wù)能力的持續(xù)提升。