張海英，陳玉鋒

東平縣人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科，山東東平 271500

閉環(huán)管理目前在項目管理、企業(yè)管理以及醫(yī)院管理等領(lǐng)域獲得了廣泛應(yīng)用，閉環(huán)管理有效推動醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升以及醫(yī)療治療技術(shù)的持續(xù)改進，同時增強患者用藥安全理念。 在醫(yī)生診斷、治療以及患者用藥過程中，閉環(huán)管理能夠使得每一個環(huán)節(jié)都能處于一個相對平衡的狀態(tài)，對于防止患者用藥錯誤有著重要意義[1-2]。 肺結(jié)核患者疾病情況復(fù)雜，有眾多并發(fā)癥，治療往往需要聯(lián)合多種藥物，并且老年患者存在用藥依從性較差的問題，這直接關(guān)系到了老年患者的預(yù)后結(jié)局[3]。保證老年結(jié)核病患者藥物治療的安全性，提高患者用藥依從性是臨床治療和護理老年肺結(jié)核患者的重點問題。該研究以閉環(huán)管理為基礎(chǔ)對老年肺結(jié)核患者進行安全用藥管理，提高肺結(jié)核患者用藥安全性，為臨床藥物治療老年肺結(jié)核患者提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院感染性疾病科收治的110 例老年肺結(jié)核患者以及對患者進行診斷、治療、護理的15 名醫(yī)護人員作為研究對象。 根據(jù)隨機數(shù)字表法，將研究對象分為研究組與常規(guī)組，每組55 例。 其中，常規(guī)組患者進行常規(guī)用藥管理，研究組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上根據(jù)臨床常見服藥錯誤現(xiàn)象實施針對性用藥閉環(huán)管理。 研究組患者男性34 例，女性21 例，平均年齡（69.30±6.2）歲；常規(guī)組患者男性32 例，女性23 例，平均年齡（71.34±7.1）歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進行對比。 參與研究的醫(yī)務(wù)人員共15名，5 名醫(yī)師人員負(fù)責(zé)開具醫(yī)囑，5 名醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)備藥環(huán)節(jié)和配藥環(huán)節(jié)，5 名醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)發(fā)藥、核對藥物以及送藥和監(jiān)督環(huán)節(jié)。 男性6 名，女性9 名，平均年齡為（35.4±5.6）歲，平均職齡（8.6±7.1）歲。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)以及患者和家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60 歲；②病例確診為肺結(jié)核；③無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病、精神疾?。虎苣苷＿M行交流。

1.2 方法

肺結(jié)核患者配藥可能存在的問題分析，具體內(nèi)容如下。

①醫(yī)囑錯誤： 臨床醫(yī)師對于藥物配伍不夠熟悉；缺少藥劑科醫(yī)囑審核。

②藥物運送風(fēng)險：藥方送藥不及時；慈善類藥物需要患者自行領(lǐng)取，中途未能規(guī)范保存。

③配伍計量錯誤：藥物類型眾多，換算復(fù)雜。

④藥物錯誤風(fēng)險：藥物冰箱保管不當(dāng)；取藥時護士取錯患者個人藥瓶。

解決措施具體如下。

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)組患者用藥按照常規(guī)流程開具醫(yī)囑、藥師備藥、配藥、發(fā)藥、藥物核對、送藥?；颊咚玫乃幬锔鶕?jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外服、劇毒藥等分別放置，每周檢查，保證隨時應(yīng)用，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管；同時在藥物質(zhì)量保證方面進行定期清點、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。

1.2.2 研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上增加用藥閉環(huán)管理，具體如下。

該院實施閉環(huán)管理，以醫(yī)院的醫(yī)藥管理系統(tǒng)作為技術(shù)支持，實施全流程藥物數(shù)據(jù)跟蹤和藥物醫(yī)囑的閉環(huán)管理模式。醫(yī)藥管理系統(tǒng)通過利用計算機和網(wǎng)絡(luò)對醫(yī)院內(nèi)部的相關(guān)信息進行收集、存儲和傳輸，盡可能以數(shù)字化信息支持來減少人為工作疏漏，醫(yī)藥管理能夠?qū)崿F(xiàn)這個給藥環(huán)節(jié)的可控、可追溯、可查詢。

研究組患者用藥閉環(huán)管理從醫(yī)師開具醫(yī)囑上傳醫(yī)藥管理系統(tǒng)，然后其他醫(yī)師或者藥師可以對此藥單進行二次確認(rèn)，藥單確認(rèn)完成后發(fā)送藥品單，藥單由藥師接收，進行藥單第三次審核無誤后，護士打印藥物條形碼，使用PDA（personal digital assis-tant）完成備藥和配藥，在藥物執(zhí)行過程中使用PDA 來完成藥物的信息審核，使用患者攜帶的信息二維碼，確認(rèn)患者信息后才可以執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑，這一環(huán)節(jié)實現(xiàn)了患者信息和藥物信息的雙重確認(rèn)，患者服藥結(jié)束后，掃描藥物條形碼PDA 顯示患者已經(jīng)用藥完成。

充分利用醫(yī)藥管理系統(tǒng)中的信息攔截功能，系統(tǒng)能夠在給藥的過程對藥物信息進行核對工作和攔截作用，備藥和配藥環(huán)節(jié)均需要2 人以上進行審核（該研究為3人審核，2 人實時配藥），如過程中出現(xiàn)醫(yī)囑錯誤或者是配藥錯誤均可以及時對信息進行攔截和提示。若給藥過程出現(xiàn)了計劃時間和執(zhí)行時間不符或者相差過大，系統(tǒng)也會給予提醒。

閉環(huán)管理通過PDA 和醫(yī)藥管理系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)完美對接，PDA 的掃描信息能夠同步上傳到管理系統(tǒng)，避免了醫(yī)護人員手抄、轉(zhuǎn)錄等人工工作導(dǎo)致的信息誤差和不規(guī)范，保證患者的用藥安全。

1.3 觀察指標(biāo)

使用失效模式和影響分析（FMFA）法分析潛在風(fēng)險；②對比開展閉環(huán)管理前后的藥流程耗時；③對比兩組患者實驗結(jié)束后的服藥正確率和用藥管理滿意度。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析數(shù)據(jù)，計量資料使用t檢驗，用（±s）表示；計數(shù)資料使用χ2檢驗，用[n（%）]表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FMFA 評量矩陣圖

使用失效模式和影響分析（FMEA）方法對老年肺結(jié)核患者配藥流程中的潛在風(fēng)險進行分析，見表1。

表1 FMFA 評量矩陣圖分析

2.2 閉環(huán)管理開展前后藥物使用流程耗時對比

開展閉環(huán)管理前后，醫(yī)囑開具耗時、備藥耗時、首次發(fā)藥耗時、配藥耗時、核對耗時及送藥+監(jiān)督差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

2.3 兩組服藥正確率和滿意度對比

研究組患者服藥正確率為94.55%（52/55），顯著高于常規(guī)組的78.18%（43/52），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.253，P<0.05）。 研究組患者滿意度顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 閉環(huán)管理開展前后藥物使用流程耗時對比[（±s），h]

表2 閉環(huán)管理開展前后藥物使用流程耗時對比[（±s），h]

項目開展前開展后t 值 P 值醫(yī)囑開具耗時備藥耗時首次發(fā)藥耗時配藥耗時核對耗時送藥+監(jiān)督2.26±0.03 9.92±0.27 4.75±0.25 8.41±0.37 3.14±0.03 4.38±0.13 1.81±0.41 4.21±0.94 2.90±0.11 3.87±0.11 2.78±0.08 3.67±0.04 4.390 32.829 8.689 17.006 8.762 15.509 0.012<0.001 0.001<0.001 0.001<0.001

表3 閉環(huán)管理前后兩組患者滿意度對比[n（%）]

3 討論

當(dāng)前臨床提倡以患者需求作為中心，患者的用藥安全已經(jīng)成為關(guān)注焦點。 醫(yī)院作為藥物使用的主要場所，因此醫(yī)院的用藥安全成為重中之重。肺結(jié)核患者病情復(fù)雜，主要通過藥物進行控制和治療，并且需要使用多種藥物治療，同時長期的藥物治療使得老年患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理情緒，影響患者生活質(zhì)量和用藥依從性以及預(yù)后結(jié)局，老年患者在服藥過程中出現(xiàn)錯誤服藥、漏服、更改劑量等問題，因此肺結(jié)核患者的用藥安全一直是臨床難題[4-5]。

藥物所產(chǎn)生不良反應(yīng)是影響患者安全用藥的最主要因素。 相關(guān)研究顯示[6]，肺結(jié)核患者，尤其是老年肺結(jié)核患者，其藥物治療不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于其他疾病患者，以及其他年齡階段的肺結(jié)核患者。

近些年醫(yī)院信息化實施建設(shè)獲得了顯著進步和發(fā)展，同時醫(yī)院信息化的完善也為閉環(huán)管理提供了一定的基礎(chǔ)。 閉環(huán)管理是多種原理形成的一種管理方式，其主要為封閉管理原理、管理控制、信息系統(tǒng)等[7]。 閉環(huán)中的輸出信號被認(rèn)為是輸入的一部分，這會影響到系統(tǒng)的輸入，其是信息系統(tǒng)閉環(huán)管理基礎(chǔ)特殊、信號，每一個環(huán)節(jié)的輸出都能夠與之相配合，檢查各種執(zhí)行是否正確，實現(xiàn)操作過程的科學(xué)管理，使用閉環(huán)管理能夠?qū)γ總€環(huán)節(jié)和流程進行有效控制[8]。眾多研究顯示，閉環(huán)管理的在醫(yī)院患者用藥管理的已經(jīng)獲得了廣泛應(yīng)用，顯著提高了藥物使用的安全性和合理性。

閉環(huán)管理強調(diào)藥物管理的系統(tǒng)性和完整性，不僅在患者服藥環(huán)節(jié)進行管理，而且從醫(yī)生開藥到配藥到送藥的每個環(huán)節(jié)和流程都進行科學(xué)、系統(tǒng)的管理[9-10]。 在該研究中，開展閉環(huán)管理后醫(yī)囑開具耗時、備藥耗時、首次發(fā)藥耗時、配藥耗時、核對耗時、送藥+監(jiān)督等6個方面顯著優(yōu)于開展前各個環(huán)節(jié)耗時（P<0.05）。 并且研究組患者服藥正確率和滿意度顯著高于常規(guī)組（P<0.05）。

該研究所獲得的結(jié)果較為理想，較為可靠地說明閉環(huán)管理在肺結(jié)核用藥管理上的重要作用。但是該研究也存在一定的不足之處，該研究選取樣本例數(shù)較少，并且未設(shè)置雙盲實驗，因此可能會存在一定的實驗偏倚，在今后的研究中應(yīng)注意改進，為閉環(huán)管理在臨床有應(yīng)用更加可靠、科學(xué)的依據(jù)。

綜上所述，安全用藥是醫(yī)院安全管理的重點，隨著信息化技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，信息化的安全用藥不斷改進和完善是從根本減少用藥隱患的必要舉措。