肖美琴

合肥新民康復醫(yī)院護理部，安徽合肥 230041

隨著護理模式的改變，護理質(zhì)量的提升，強化科學管理已成為提高專業(yè)護理品質(zhì)的重要路徑。風險管理指的是個人、家庭、企業(yè)等經(jīng)濟單位通過對存在的風險因素進行識別，根據(jù)存在的風險因素采取一定的經(jīng)濟手段，從而實現(xiàn)以最低成本獲取最大效益的管理行為[1]。 護理風險管理指的是護理人員在患者住院期間能夠及時發(fā)現(xiàn)、評估其可能面臨的風險因素，通過制定針對性的防范護理風險行為，從而減少護理風險事件發(fā)生的護理管理活動[2]。 近些年，隨著環(huán)境污染的加重，生活節(jié)奏的加快，加之人口老齡化的加劇，支氣管哮喘、呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾病以及高血壓、糖尿病、腦梗死等心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增加，而老年人群是呼吸系統(tǒng)及心血管疾病的高發(fā)人群。 老年患者生理機能逐漸退化、合并疾病多、治療復雜、猝死率高等，常規(guī)的護理管理缺陷較多，護理糾紛的發(fā)生率較高[3]。該文主要就風險管理在老年病房護理安全管理中的運用進展作一綜述，以期為老年病房的護理安全管理工作提供理論指導參考依據(jù)。

1 老年病房護理風險事件

老年病房護理風險事件包括壓力性損傷、誤吸、導管脫出、墜床、跌倒、自殺等。根據(jù)風險事件產(chǎn)生的因素，護理風險事件可分為直接護理風險、間接護理風險兩大類。

2 老年病房護理風險相關(guān)因素

2.1 組織管理制度及環(huán)境因素

臨床上護理規(guī)章制度及流程不健全，是常見的組織管理制度因素，例如護理部等上級監(jiān)管力度不足、護理操作存在的漏洞及風險無法及時發(fā)現(xiàn)、應急預案不能及時快速啟動等。病區(qū)光線不足、地面潮濕、醫(yī)院床檔過低以及床頭呼叫器、吸氧、吸痰、呼吸機、心電監(jiān)護儀等專業(yè)儀器設(shè)備管理不完善等是常見的環(huán)境危險因素，老年患者存在認知功能減退等表現(xiàn)，對周圍環(huán)境尤其是醫(yī)院環(huán)境的適應能力大大降低，因此極易出現(xiàn)跌倒、墜床等護理風險事件[4]。

2.2 護理人員因素

護理人員是實施護理操作的主要參與者，護理人員的業(yè)務知識水平、職業(yè)道德素質(zhì)及對各項規(guī)章制度流程的執(zhí)行力度均會對護理質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，因此，護理人員因素是影響護理風險事件發(fā)生的一個重要因素。

2.3 患者因素

2.3.1 生理因素 老年患者隨著年齡的增加，其生理及心理特點和性格特征也產(chǎn)生很大改變。因此，老年患者極易出現(xiàn)自殺、跌倒、錯服或漏服藥物、走丟等安全風險問題。

2.3.2 疾病及藥物因素 老年患者常常合并有冠心病、糖尿病、高血壓、阿爾茨海默病等多種慢性疾病，加之老年人的體內(nèi)調(diào)節(jié)功能減弱，代謝速度下降，因此用藥種類繁多引發(fā)的藥物不良反應的風險也大大升高。有研究報道顯示[5]，老年患者不合理用藥可能性及護理風險事件發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。

3 護理風險管理

護理風險管理包括風險識別和風險控制[6]。

3.1 風險識別

風險識別是對潛在的安全隱患和客觀存在的各種護理風險進行系統(tǒng)的連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風險事故原因的過程，是護理風險管理的第一步，是整個護理風險管理工作的基礎(chǔ)。

3.1.1 識別、評估、控制、評價程序的構(gòu)建 風險管理的重要前提是風險識別，護理風險管理活動中的風險識別主要是指對護理工作中可能存在的風險因素進行及時識別。 例如現(xiàn)在臨床上應用各種安全評估表、Mores 跌倒風險評估表、吞咽評估表、管道滑脫危險因素評估表等。谷沫麗等[7]通過構(gòu)建識別、評估、控制、評價程序，及時識別、評估護理操作過程中存在的危險因素，同時通過預防性改進、過程改進模式的實施，對860 例住院患者的護理差缺、差錯和意外事件的發(fā)生情況進行統(tǒng)計分類。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理差錯率由干預前的1.7%降低至0.2%，護理差缺率由干預前的4.5%降低至1.4%。 馬文蘊等[8]在識別、評估、控制、評價程序構(gòu)建護理管理模式中，護士長擔任風險管理組長，負責定期收集及分析老年病房護理人員在護理工作中存在的不足及護理風險等信息，并定期匯報不良事件，制訂對應控制措施，經(jīng)干預后，相較于干預前，意外事故發(fā)生率均明顯降低。結(jié)果表明：在老年病房護理安全管理中構(gòu)建識別、評估、控制、評價程序，可有效預防和減少不良事件和意外事件的發(fā)生，有利于提高老年病房的護理管理質(zhì)量。

3.1.2 護理標識的應用 護理標識指的是在護理實踐中采用特殊的圖像、特殊的文字、特殊的顏色及特殊的標識等對需要進行警示的環(huán)節(jié)進行標識，其目的在于減少臨床不良事件的發(fā)生[9]。 李西樂[10]在40 例老年住院精神病患者的護理風險管理中應用彩色標識腕帶作為護理標識，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)護理組，觀察組患者在藏藥率、外逃率、自殺率等不良事件發(fā)生率均明顯降低，結(jié)果提示，在老年住院精神病患者的護理風險管理中采用彩色標識腕帶作為護理標識，可及時識別護理過程中的風險因素，從而進一步降低了護理風險事件的發(fā)生率。鄭愛喜等[11]、王春麗等[12]亦在老年精神病患者護理風險管理中應用顏色標識腕帶作為特殊的護理標識，結(jié)果均顯示，在住院老年精神病患者護理風險管理中，應用顏色標識腕帶作為特殊的護理標識，均能及時有效地預見護理不良事件高?；颊?，并能有效減少護理意外事件的發(fā)生，同時還能降低患者的再次入院率。 卜維霞等[13]在長期臥床神經(jīng)內(nèi)科患者的壓瘡風險防范中應用不同顏色進行標識，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過使用防壓力性損傷標識后，可使護理人員對壓力性損傷，預防的重視程度大大提高，有利于減少護理風險事件的發(fā)生。

3.1.3 安全文化管理 安全文化是醫(yī)院文化的重要組成部分，也是規(guī)范人的安全行為的重要準則，在護理風險管理中應該加強安全文化管理，除了能將護理人員的風險管理意識提高，還能提高醫(yī)院文化的發(fā)展[14]。 魏永潔等[15]認為安全文化屬于一種管理理念，其老年病房護理管理中應用安全文化理念，使老年病區(qū)護理人員可對護理實踐中存在的不安全因素進行及時的干預和識別，并作出相應的整改措施。 嚴莉[16]定期組織老年病房護理人員及患者學習相關(guān)的理論學習和演練活動等多種形式。只有這樣，才能加強護理人員的安全管理知識和提高患者自我保護意識。 李珊珊[17]在老年病房護理工作中每周不定期開展，工作安全文化培訓及安全總結(jié)會議，分析老年病房護理過程中的常見不安全因素，并提出相應的預防性對策，同時采用頭腦風暴形式，大家根據(jù)自身護理經(jīng)驗對護理風險事件發(fā)生的原因進行分析和總結(jié)，只有這樣才能提升護理人員對護理安全風險的識別能力。

3.2 風險控制

風險控制指風險管理者采取各種措施和方法,消滅或減少風險事件發(fā)生的各種可能性,或者減少風險事件發(fā)生時造成的損失。

3.2.1 6S 管理 “6S”管理理論起源于日本企業(yè)的精益管理模式，SECURITY（安全）、SHITSUKE（素養(yǎng)）、SEIKETSU（清潔）、SEISO（清掃）、SEITON（整頓）、SEIRI（整理）是6S 管理的主要內(nèi)容，6 項內(nèi)容均以“S”開頭，因此簡稱為“6S”管理[18]。潘燕萍等[19]回顧性分析了2012 年度老年病房護理風險事件發(fā)生的原因，運用“6S”管理法由人、物、信息、時間4 個管理對象進行整改，不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、改進問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，開展6S 管理后，老年病房患者的滿意度由干預前的87.96%升高至96.00%，不良事件發(fā)生率由干預前的12.69%降低至5.75%。魏曉芳[20]將6S 管理理論應用于神經(jīng)內(nèi)科護理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在6S管理實施前， 神經(jīng)內(nèi)科1 年中共發(fā)生護理風險事件17起，包括給藥錯誤、摔跌、燙傷、意外拔管、墜床等，護理風險事件發(fā)生率約為72.73%。6S 管理實施后，1 年內(nèi)共發(fā)生護理風險事件3 起，包括意外拔管2 起及摔跌1起，護理風險事件發(fā)生率為1.36%。結(jié)果提示，6S 管理實施后，老年病房護理人員的安全意識明顯提升，同時還能使患者的護理滿意度提高，這對護理風險的規(guī)避十分有利。

3.2.2 改革排班模式 護理人員的精神狀態(tài)與老年病房護理安全管理的質(zhì)量密切相關(guān)。合理的排班模式是確保護理人員擁有良好精神狀態(tài)的一個重要前提。李義偉等[21]將傳統(tǒng)的連續(xù)夜班排班模式改為2 d 白班、1 d 倒中班（上午11∶45～下午15∶30， 下午17∶15～晚上21∶30），2 d夜班（第1 天上午8∶00～中午12∶00，次日凌晨2∶00～上午8∶00，第2 天下午17∶15～晚上21∶30），休息3 d，每8 天為1 個排班周期。 徐蘭等[22]將雙人值班模式應用于老年病房護理工作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙人值班模式聯(lián)合二線值班的排班模式的不良事件發(fā)生率均明顯低于單人值班模式配幫班排班模式、單人值班模式。 通過良好的排班模式，可有效提高護理人員的精神狀態(tài)，有利于減少護理風險事件的發(fā)生。

3.2.3 PDCA 循環(huán)管理 Plan（計劃）、Do（實施）、Check（檢查）和Action（處理）是PDCA 循環(huán)主要環(huán)節(jié)，PDCA 循環(huán)也稱戴明環(huán)，屬于不斷提高、不斷循環(huán)并呈螺旋式上升的一個管理過程，也是一種標準化、科學化的質(zhì)量管理循環(huán)系統(tǒng)[23]。 黎春妮等[24]、朱冰琳[25]將PDCA 循環(huán)管理應用于高危跌倒患者的護理工作中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過PDCA循環(huán)管理干預后，相較于常規(guī)護理組，觀察組的跌倒率明顯降低。 溫慧萍[26]將PDCA 循環(huán)干預應用于消化內(nèi)科老年患者風險管理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過PDCA 循環(huán)管理干預后，患者的墜床率、跌倒率、導管堵塞率、擅自出走率、非計劃拔管率等護理風險事件發(fā)生率也明顯低于干預前。

3.2.4 瑞士奶酪模型 “瑞士奶酪模型”也被稱為“累計行為效應”，很早以前主要廣泛用于航空安全管理活動，后來發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院安全管理中也很實用?！叭鹗磕汤夷Ｐ汀睂⒉话踩袨轭A兆、不安全監(jiān)督、組織的影響、不安全操作行為等不良事件的發(fā)生比喻為4 片“奶酪”（即4 個層面），一個奶酪層面代表一層防御管理機制，一旦奶酪上出現(xiàn)“洞”，則意味著防御機制系統(tǒng)有不良事件存在，而當4層奶酪面上“洞”的位置與大小完全重合后，防御機制系統(tǒng)的不安全因素就會突破防御機制，從而導致不良事件的發(fā)生[27]。

4 小結(jié)與建議

老年病房護理風險管理應從風險識別和風險控制著手。 識別、評估、控制、評價程序，應用護理標識，加強安全文化管理。通過6S 管理、改革護士排班模式、PDCA循環(huán)管理、“瑞士奶酪模型”等進行風險規(guī)避，從而有效減少老年病房護理風險事件的發(fā)生率?，F(xiàn)在我國已進入老齡化社會，醫(yī)院老年患病率也逐步上升，醫(yī)療糾紛也較多。安全風險每天在老年病房每天都會發(fā)生。建議護理管理者應進一步探索并建立一套較為規(guī)范、合理的風險管理路徑，一方面從多角度提高護士的風險意識和風險管理能力，另一方面降低醫(yī)院風險事件的發(fā)生率，保障患者安全，進而提高患者的整體滿意度和醫(yī)院的整體競爭力，最終實現(xiàn)保障患者就醫(yī)安全，減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的目的。