周淑穎，路俊梅

1.北京市房山區(qū)佛子莊鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 102417；2.北京市房山區(qū)竇店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 102433

隨著經(jīng)濟社會不斷發(fā)展，高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性非傳染性疾病成為影響人民群眾健康的主要因素，且慢病的發(fā)病率在我國呈逐年上升的趨勢，已有研究表明[1-3]，困擾人類的大部分慢性病都可以通過改變飲食、調(diào)整生活方式和改善外部環(huán)境進行早期預防。 習近平總書記提出健康中國建設要立足全人群和全生命周期兩個著力點，為人民群眾提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務，實現(xiàn)更高水平的全民健康。 預防從個人層面來看，需不斷學習健康知識，養(yǎng)成健康生活方式；從政府層面來看，開展愛國衛(wèi)生運動，加強生態(tài)環(huán)境保護，完善食品藥品安全監(jiān)管等。 基于中國心血管健康指數(shù)研究，顯示[4]北京市高血壓、糖尿病和高脂血癥患病率分別35.5%，19.4%和36.7%，患病率高于上海市和全國水平。通過普及健康知識，增強預防疾病意識，培養(yǎng)人們健康生活方式，慢病防控力度不斷提升，但對在山區(qū)的百姓和醫(yī)療機構(gòu)，慢病管理還有一些問題不可避免，主要表現(xiàn)為群眾對慢病認知不足、自我管理能力不足、醫(yī)生診療規(guī)范性有待進一步提高以滿足慢病管理需要。立足轄區(qū)實際，積極實踐和探索因地制宜的慢病管理模式顯得尤為重要。

1 北京市房山山區(qū)慢病管理特點

1.1 管理范圍廣

房山山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)在區(qū)域面積上比城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)要大，管理輻射面積相對要廣，以佛子莊鄉(xiāng)為例，轄區(qū)下轄18 個行政村，150.06 km2，相當于3 個西城區(qū)的面積。 受地域影響居民居住分散，百姓出行相比城區(qū)更為不便，因此慢病管理覆蓋范圍要比城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道要大得多。

1.2 醫(yī)療資源少

受經(jīng)濟水平和區(qū)域人口等多種因素影響，轄區(qū)一般只有1 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務站，承擔著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，對百姓而言醫(yī)療資源少，相應的慢病管理渠道的選擇性不多，大部分依賴當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。

1.3 管理難度大

山區(qū)慢病患者病程長，發(fā)病隱匿，病因復雜，多病共存現(xiàn)象顯著，生活方式不健康，飲食比較單一，愛吃咸，蔬菜水果吃得少，運動鍛煉空間及形式有限。 兒女不在身邊，生活照顧少，當居民身體出現(xiàn)不適時不能引起重視，出現(xiàn)嚴重的疾病癥狀才去檢查就診。慢病治療、用藥依從性差，知信行模式改變不易。

2 慢病管理實踐和成效

山區(qū)慢病管理呈現(xiàn)的特點給慢病管理帶來不便，也對醫(yī)療機構(gòu)提供慢病服務提出更高要求。 多年來，北京市房山區(qū)佛子莊鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，針對慢病管理的規(guī)律和特點，積極探索“服務+項目+平臺”的管理模式，實現(xiàn)慢病的基礎管理、精準管理和自我管理的有效結(jié)合，取得了較好成效。

2.1 積極拓展服務渠道，夯實慢病管理服務網(wǎng)底

2.1.1 巡診醫(yī)療打通山區(qū)慢病管理最后一公里 巡診醫(yī)療是房山區(qū)為緩解山區(qū)居民就醫(yī)困難開展的一項醫(yī)療服務，具體做法是各山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心分別組建巡回醫(yī)療隊伍，配備巡診車和相應醫(yī)療設備，為居住在交通不便、 距離中心和社區(qū)站較遠的村民送醫(yī)送藥。巡回醫(yī)療的特點在于“巡”，醫(yī)務人員走出醫(yī)院走進鄉(xiāng)村，豐富了慢病管理途徑和手段，提升工作效率。自2008 年開始，佛子莊鄉(xiāng)中心就始終堅持這一服務模式，建立健全慢病人群管理臺賬，實現(xiàn)轄區(qū)慢病患者管理的全覆蓋。每周組織醫(yī)護人員，開展基本診療、慢病復診，健康生活方式指導和干預等服務內(nèi)容，滿足轄區(qū)群眾診療、用藥等健康需求。 十余年以來，服務將近8 萬人次。

2.1.2 醫(yī)聯(lián)體建設提升慢病診治與管理能力 2018 年衛(wèi)生服務中心和良鄉(xiāng)醫(yī)院建立遠程心電會診系統(tǒng)，多次組織醫(yī)生參加電生理診斷會診培訓，截至目前為就診患者在線出具心電圖報告300 余人次，提升了臨床醫(yī)生心電圖出具報告的準確性和規(guī)范性，提高了全院識別、及時處理心律失常和冠心病心肌梗死等危重癥患者的能力和水平。

2.1.3 自助健康設備助力提升慢病干預能力 在門診診療區(qū)設置健康小屋，由專人負責引導、協(xié)助百姓采集血壓、血糖、體脂、心電檢測等健康數(shù)據(jù)，及時上傳至居民健康檔案系統(tǒng)，便于慢病管理；使用公共衛(wèi)生一體機開展老年人體檢，為節(jié)省人力物力提供便利支撐，應用智能管理模塊，準確快速出具體檢報告，及時反饋百姓；向慢病患者提供智能血壓、快速血糖設備，居家監(jiān)測慢病指標變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案、慢病隨訪達標提供數(shù)據(jù)支撐。

2.1.4 多舉措拓展健康管理服務 落實老年人醫(yī)療服務優(yōu)待政策；充分利用身邊醫(yī)生APP、簽約百姓微信群等信息化方式，開展線上家醫(yī)簽約宣傳。 充分利用中醫(yī)館設備，推廣中醫(yī)適宜技術，開展針灸、推拿、中藥飲片機械代煎業(yè)務等服務，方便百姓就醫(yī)，得到百姓的歡迎和肯定；利用傳統(tǒng)手段結(jié)合微信、微博等新媒體，開展慢病管理、家醫(yī)簽約服務等惠民政策、慢性病防治知識的普及。

2.1.5 人文關懷拉近醫(yī)患距離 調(diào)換舒適候診椅，加寬掛號窗口，對行動不便的老年人安排導診；院內(nèi)增設防滑墊、扶手等措施，改善老年人就醫(yī)體驗；中醫(yī)理療室加裝木質(zhì)屏風，保護患者隱私；提供衛(wèi)生紙、洗手液及手烘干設備；開通微信、支付寶等功能；發(fā)放“便民卡”、對行動困難等重點人群開展一系列人性化服務。

2.1.6 專業(yè)團隊為慢病患者保駕護航 中心組建涵蓋“醫(yī)護防藥”的7 支團隊共計32 名，對老年人、慢病人群等12 類人群分片包村，提供涵蓋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及約定的健康管理服務。 2018 年起將鄉(xiāng)醫(yī)納入團隊管理，加強工作效果評價與考核。鄉(xiāng)醫(yī)與百姓關系融洽，提供基本醫(yī)療，開展各項公共衛(wèi)生服務溝通順暢。

2.2 依托慢病管理項目，實現(xiàn)慢病管理“精耕細作”

①自2017 年中心依據(jù)轄區(qū)慢病管理特點，開展“慢病管理星火計劃”，每年明確一個慢病管理主題，依托主題內(nèi)容，制定詳細工作方案，明確實施對象和任務清單，并與房山區(qū)急救中心、區(qū)精神衛(wèi)生保健院、北京中醫(yī)藥大學附屬房山醫(yī)院積極溝通協(xié)調(diào)，提供診療、康復等系列服務。 比如2018 年和2019 年，連續(xù)2 年針對低收入人群、優(yōu)撫對象開展“慢病管理紅色計劃”，包括為慢病患者入戶測量血壓、血糖，調(diào)整用藥，一對一指導運動及飲食，開展預防老年人跌倒、老年人心理健康講座；為轄區(qū)老年人及其家屬提供心肺復蘇培訓，并請參與者進行演練，基本能夠識別心跳驟停事件，采取規(guī)范的心肺復蘇操作。在北京中醫(yī)藥大學附屬房山醫(yī)院康復科的指導下，連續(xù)2 年對骨關節(jié)病患者進行居家康復治療和健康指導。

②中心醫(yī)院2019 年啟動“健康蒲公英教育工程”，為百姓提供“點餐式”健康教育。每年年初由鄉(xiāng)政府組織計生專干召開會議，匯總百姓最想聽的健康科普知識，中心醫(yī)生按照百姓需求，結(jié)合高血壓、糖尿病等健康宣傳日，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會共同推進健康教育活動，動員群眾積極參與健康管理， 倡導每個人都是自己健康的第一責任人。實踐證明，通過對專題項目的深耕細作，能夠有效提升醫(yī)院對慢病人群的健康管理能力，完善慢病管理機制。

2.3 發(fā)揮家醫(yī)簽約等各類平臺資源優(yōu)勢，慢病管理人人參與

2.3.1 把慢病患者培養(yǎng)成“行家” 充分利用家庭簽約服務優(yōu)勢，實現(xiàn)對慢病有效管理。簽約醫(yī)生通知百姓參加健康大講堂、慢病自我管理活動、開展慢病體檢及報告反饋等，全科醫(yī)生及時進行心理調(diào)節(jié)，提高患者的自我健康意識，促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，保證慢性病防治工作的良好進行。

2.3.2 做慢病患者的“管家” 以家庭醫(yī)生服務團隊為單位，實施績效考核，充分發(fā)揮家醫(yī)團隊成員主觀能動性，摸清慢病人群底數(shù)，臺賬管理，制定個性化家庭醫(yī)生簽約基礎包和升級包，以中醫(yī)適宜技術為依托，開展居家康復和居家護理等貼近百姓的技術服務。結(jié)合門診診療等日常工作，將高血壓及糖尿病患者隨訪、管理做實做細。 2020 年高血壓規(guī)范管理率74.94%，達標率91.65%；糖尿病規(guī)范管理率72.9%，血糖達標率59.3%。

2.3.3 培養(yǎng)慢病管理的“專家” 以開展“優(yōu)質(zhì)服務基層行”活動作為人才隊伍建設的有力抓手，細化醫(yī)療質(zhì)量標準，拓寬培訓內(nèi)容，強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全；針對社區(qū)常見病、多發(fā)病診療處置進行專項模擬演練，使醫(yī)務人員熟練掌握慢性病的診療、護理和防治基本知識和基本技能；堅持“請進來”與“走出去”的工作思路，不斷提升慢病管理能力和水平。

——請進來。 邀請北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院、北京市良鄉(xiāng)醫(yī)院等醫(yī)院專家開展實地幫扶，讓轄區(qū)百姓免于奔波就能享有三級醫(yī)院的診療資源。 截至目前，各出診專家已累計接診慢病患者1 000 余人次，有效提高慢病綜合診療能力，受到轄區(qū)百姓的熱烈歡迎。

——走出去。選派團隊骨干參加房山區(qū)衛(wèi)生健康委組織的“基層人才培養(yǎng)計劃”“旭日工程”提升高血壓及糖尿病診療水平；參加北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院牽頭開展的“春苗計劃”“西學中”培訓班，提升中醫(yī)診療水平和開展中醫(yī)適宜技術能力；參加急診和院前急救培訓，提升醫(yī)務人員急診、急救能力。

3 未來展望與探索

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理模式

充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源優(yōu)勢，探索慢病管理新模式，比如慢病復診患者可通過互聯(lián)網(wǎng)、微信、APP 等多種途徑進行預約掛號，為居民復診提供在線常見病、慢病處方，線上支付，送藥上門，智能提示用藥時間、服用禁忌、剩余藥量等智能服藥系統(tǒng)[5]。利用信息化手段把大醫(yī)院、?？漆t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和醫(yī)生智力資源賦予家庭醫(yī)生，多學科遠程會診、遠程心電、影像、檢驗等輔助診斷服務，提升社區(qū)醫(yī)生綜合素質(zhì)和能力，解決基層全科醫(yī)生數(shù)量與能力不足的問題，尤其是配置到人口眾多地區(qū)和偏遠農(nóng)村地區(qū)，幫助老百姓在家門口及時享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務[6]。

3.2 推廣慢病自我管理模式

基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是慢病管理的主戰(zhàn)場，慢病防控不僅僅要從醫(yī)療方面上入手，更需要以強有力的科技手段作為支撐，最終以實現(xiàn)慢病的有效管理。 在已開展高血壓、糖尿病患者自我管理工作的實踐基礎上，繼續(xù)探索慢病患者同伴支持管理模式，將慢病患者依據(jù)相關標準組成不同的小組、團體模式，團體成員可以通過交流實現(xiàn)資源共享，通過特定的慢病管理醫(yī)護團隊、醫(yī)療標準程序以及信息系統(tǒng)的介入對慢病患者團體成員進行專業(yè)的輔助支持，從而使得患者可實現(xiàn)科學有效的慢病防控[7-8]。

3.3 構(gòu)建完善的慢病防控體系

慢病不僅是衛(wèi)生問題，也是社會問題。 習近平總書記講過預防是最經(jīng)濟有效的健康策略。要健全公共衛(wèi)生服務體系，推動公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務高效協(xié)同，健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控工作機制。 慢病的防控需要社會各界人士的參與，首先需要政府的大力支持，要不斷完善慢病管理防控策略、政策和規(guī)劃；其次需要社會各界努力呼吁慢性病防控和健康促進相結(jié)合；建立以政府主導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)參與、村街與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作的慢病綜合防控體系，加強各方溝通，招募第三方工作人員從事慢病管理等力所能及的工作，使醫(yī)務人員有更多的時間和精力提升診療服務能力[9-10]。 居民可根據(jù)疾病情況在信息數(shù)據(jù)平臺發(fā)出就醫(yī)需求或其他醫(yī)療服務，探索與社會機構(gòu)協(xié)作，提供適合專業(yè)人力資源，根據(jù)居民簽約屬地網(wǎng)格化管理，遵循就近、及時原則，解決部分百姓醫(yī)療就診不便、建立家庭病床、上門入戶特需醫(yī)療服務的問題。

3.4 發(fā)揮中醫(yī)中藥在慢病管理的優(yōu)勢

合理設置中醫(yī)科室、配備中醫(yī)藥設施設備，更好地營造中醫(yī)藥服務氛圍，加強中醫(yī)人才隊伍的建設，讓百姓擁有更加溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境，享受到更加專業(yè)優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)中藥服務。針對社區(qū)常見慢病，運用傳統(tǒng)的中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代的診療手段，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，冬病夏治穴位貼敷，制定個性化中醫(yī)藥保健方案，推行中藥代茶飲、推拿等，逐步形成中醫(yī)特色明顯、技術適宜、形式多樣、服務規(guī)范的中醫(yī)藥慢病診療體系，為轄區(qū)百姓進行疾病預防、慢病治療和全面調(diào)理。