盧 璨 孫 潔,2

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，江蘇徐州 221009；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科，江蘇徐州 221009

吞咽障礙是腦卒中的并發(fā)癥之一，也是卒中患者吸入性肺炎和死亡率的關(guān)鍵因素[1]。電視熒光放射吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，它是在X 線透視下，針對口、咽、吼、食管吞咽動作所作的特殊造影。目前我國臨床上應(yīng)用于VFSS 檢查的造影劑以鋇劑—硫酸鋇和非離子造影劑—碘海醇為主。VFSS 多是針對有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行，既往研究顯示[2]，造影劑在吞咽檢查中吸入可引起肺部并發(fā)癥，如炎癥細(xì)胞浸潤，肺水腫、肺炎和纖維化，因此對于造影劑誤吸所致肺部損害的問題應(yīng)該被重視，本研究擬探討硫酸鋇、碘海醇兩種造影劑（分子屬性不同）應(yīng)用于臨床評估吞咽困難的敏感性及對患者肺感染的影響。具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月—2019 年6 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科行VFSS 的腦卒中后吞咽障礙患者71 例為研究對象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為硫酸鋇組、碘海醇組；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷符合2010 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病組頒布的《急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT 或MRI 等影像學(xué)檢查確診；③吞咽功能障礙為首次發(fā)病，既往可有腦卒中病史；④洼田飲水試驗(yàn)檢查異常；⑤年齡30～75 歲，神志清，無感覺性失語，能理解、執(zhí)行簡單指令，簡易智力檢測量表（AMTS）評分[4]＞7 分；⑥生命體征平穩(wěn)，可耐受造影檢查；⑦患者及家屬自愿參與本研究并簽署相關(guān)文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心等重要器官疾病或功能不全者；②合并嚴(yán)重感染；③對造影劑過敏；④有明顯誤吸可能。

1.3 方法

兩組患者均進(jìn)行吞咽治療，包括①常規(guī)康復(fù)治療：營養(yǎng)宣教，加強(qiáng)口腔護(hù)理，針灸、電刺激、冰刺激、口顏面訓(xùn)練等綜合治療；②根據(jù)VFSS 檢查進(jìn)行針對性訓(xùn)練：改變食物性狀、減少一口量、延長進(jìn)食時(shí)間、改變體位等。

VFSS 吞咽造影檢查：分別按照不同比例將兩種造影劑配制成流質(zhì)、半流質(zhì)、濃稠以及固體4 種狀態(tài)，對患者進(jìn)行吞咽觀察。運(yùn)用飛利浦多功能數(shù)字胃腸造影劑機(jī)（型號：Essenta RC）進(jìn)行吞咽造影檢查。動態(tài)觀察吞咽全過程，包括口期、咽期、食管期?；颊呷∽?，正視造影劑透視窗口，從流質(zhì)到固體依次吞咽4 種狀態(tài)的造影劑，然后按照患者的誤吸情況對造影劑進(jìn)行排序，所有患者均需要接受正側(cè)位透視檢查，且所有患者均需要進(jìn)行兩次（第1 次造影為吞咽治療前，第2 次造影為吞咽治療后）VFSS 檢查，分別觀察患者吞咽過程中誤吸與滲漏的情況。若患者出現(xiàn)以下情況則停止全部或部分檢查：①患者40 s 內(nèi)未完成吞咽，則終止檢查；②臨床癥狀嚴(yán)重者，先以1 mL 造影劑進(jìn)行小劑量吞咽檢查，若出現(xiàn)誤吸，則放棄加大劑量檢查；③患者出現(xiàn)窒息、嚴(yán)重嗆咳，則中止下一步吞咽。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)盡快進(jìn)行體位排痰，霧化及振動排痰。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 誤吸情況 實(shí)時(shí)錄像造影過程，對攝像機(jī)、造影機(jī)所采集到的圖像加以分析，使用每秒24 幀的慢速視頻播放模式觀察每幀圖像，主要觀察造影劑從口腔到食道時(shí)是否出現(xiàn)不同程度的誤吸情況；然后運(yùn)用Rosenbek 滲漏-誤吸量表（PAS）[5]進(jìn)行評定，該量表由Rosenbek 編制，用于評估食物進(jìn)入上呼吸道的深度以及是否可以被及時(shí)排除，基于VFSS 的描述，量表分為8 級，1 級：食物未進(jìn)入喉部；2 級：食物進(jìn)入喉前庭，并被清除出；3 級：食物進(jìn)入并殘留于喉前庭，吞咽后仍不能清除；4 級：食物進(jìn)入喉前庭，附著于真聲帶，并被清除；5 級：食物附著于真聲帶，未被清除；6 級：食物通過聲門，并被清除，未見聲門下殘留；7 級：食物通過聲門，可見聲門下殘留，雖用力仍未被清除出氣道；8 級：食物通過聲門，可見聲門下殘留，無用力清除表現(xiàn)。1 級為正常，2～5 級為滲透，6～8 級為誤吸，其中8 級為隱匿性誤吸。

1.4.2 吸入性肺炎發(fā)生情況 患者造影檢查后出現(xiàn)以下情況[6]即可診斷為吸入性肺炎：①患者出現(xiàn)濃痰或多次痰培養(yǎng)細(xì)菌陽性；②血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或分類改變；③體溫上升、發(fā)熱；④誤吸綜合征發(fā)生36～48 h 后胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺部滲出病變。

1.4.3 吞咽能力治療效果 洼田飲水試驗(yàn)法[7]采用1～5 級代表患者的吞咽功能障礙，其中1 級表示患者能一次性順利飲水；2 級表示患者分兩次飲水，在此期間未出現(xiàn)嗆咳情況；3 級是指患者能一次飲水，但出現(xiàn)嗆咳情況；4 級是指患者分兩次飲水，期間出現(xiàn)嗆咳；5 級是指患者出現(xiàn)劇烈嗆咳情況，無法完全咽水。為探討不同造影劑對患者療效的影響，將患者治療后臨床效果分為顯效、有效、無效；顯效：治療后患者臨床癥狀明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)法為1 級；有效：治療后臨床癥狀改善，洼田飲水試驗(yàn)提高2 級；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重，洼田飲水試驗(yàn)法為3 級以上?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PAS 評分比較

兩組患者第2 次造影后PAS 評分明顯低于第1 次造影后PAS 評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；兩組患者PAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組患者PAS 評分比較（分，）

表2 兩組患者PAS 評分比較（分，）

注：PAS：Rosenbek 滲漏-誤吸量表

2.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生情況比較

硫酸鋇組吸入性肺炎的發(fā)生率為41.67%（15/36），高于碘海醇組的20.00%（7/35），兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.896，P=0.048）。

2.3 兩組吞咽能力治療效果比較

兩組吞咽能力治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組吞咽能力治療效果比較[例（%）]

3 討論

相關(guān)研究顯示[9]，腦卒中患者急性期吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)37%～78%[8]，吞咽困難患者誤吸發(fā)生率超過40%。同時(shí)也有研究證實(shí)腦卒中患者發(fā)病3 個(gè)月內(nèi)死亡率與患者吞咽障礙的發(fā)生相關(guān)性最大，而其中有1/3 吞咽障礙患者發(fā)生了誤吸，隱性誤吸占其中35%左右，而隱性誤吸患者卒中后肺炎的發(fā)生率往往更高[10-11]。吞咽困難可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、體重下降以及生活質(zhì)量差等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺部感染甚至死亡。目前臨床評估吞咽功能的方法很多但是不夠完善，尤其在隱性誤吸的判斷方面缺陷明顯[12-14]，洼田試驗(yàn)可以檢出一部分吞咽障礙的患者，但檢出率比VFSS 低。大部分吞咽障礙患者在發(fā)生誤吸后可通過咳嗽反射避免異物誤吸入肺，但對于隱性誤吸的患者若誤吸大量的水甚至造影劑將可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺部感染[15-16]。

因此，鋇硫酸鹽，非離子造影劑（碘海醇、碘克沙醇）和離子造影劑（泛影葡胺）是當(dāng)前用于VFSS 的最常見顯影劑。鋇硫酸鹽是不溶的，但是離子造影劑和非離子造影劑都是水溶性的。硫酸鋇顆粒大、不能吸收、同時(shí)容易發(fā)生沉淀。此外，因?yàn)樽渲泻笸萄收系K患者可能發(fā)生誤吸，行VFSS 時(shí)倘若將鋇劑誤吸入肺，可能導(dǎo)致其感染肺炎或者加重其癥狀。而碘海醇為非離子型造影劑，滲透壓較低，可減少對紅細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的影響，且它被人體吸收后可轉(zhuǎn)化為水分子排出體外，不造成醫(yī)源性傷害。Rumi 等[17]對3 種造影劑的研究中，通過小劑量造影劑吸入動物模型對肺進(jìn)行分子生物學(xué)檢查，結(jié)果顯示鋇離子可誘導(dǎo)支氣管增厚，MPO+和CD3+炎癥細(xì)胞浸潤，并增加肺中炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。離子造影劑引起肺泡中紅細(xì)胞充血，還會導(dǎo)致血液中白細(xì)胞介素1β（IL-1β）的表達(dá)水平上升，而無組織學(xué)變化。而非離子造影劑不會引起任何組織學(xué)改變，也不會引起炎性細(xì)胞因子的基因表達(dá)增加。他們認(rèn)為在動物模型中，少量的鋇與離子造影劑和非離子造影劑比較，吸入引起的急性肺部炎癥明顯更多。非離子造影劑引起的肺部炎癥反應(yīng)較少，提示非離子造影劑可能是VFSS 最安全的造影劑。這項(xiàng)研究利用組織病理學(xué)和基因分析闡明了急性肺損傷的潛在機(jī)制，為本研究提供了充實(shí)的理論依據(jù)[18-20]。而本研究結(jié)果也顯示了硫酸鋇組患者的吸入性肺炎發(fā)生率明顯高于碘海醇組（P ＜0.05），提示硫酸鋇存在增加吞咽障礙患者肺感染的風(fēng)險(xiǎn)，這與Rumi 等[17]的基礎(chǔ)研究結(jié)果一致。

對于碘海醇和硫酸鋇兩組造影劑對吞咽困難評估的敏感度，臨床上存在爭議，目前國內(nèi)也并無關(guān)于VFSS 檢查應(yīng)用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，龔獻(xiàn)蓮等[21]、竇祖林等[22]、Nevares 等[23]對泛影葡胺溶液及硫酸鋇混懸液造影劑在VFSS 檢查應(yīng)用中，認(rèn)為硫酸鋇的敏感度優(yōu)于泛影葡胺，建議吞咽造影首選60%硫酸鋇混懸液做為造影劑。泛影葡胺為初代造影劑，因其造影效果及氣味難以接受，目前已很少應(yīng)用，而碘海醇為第二代非離子型造影劑，造影效果較泛影葡胺好，同時(shí)它可在肺內(nèi)吸收且不對人體造成傷害。本研究利用PAS 評分觀察造影劑進(jìn)入食道的過程，屬于半定量分析法，此評定方法簡單易行，在臨床及科研中運(yùn)用均較廣泛，亦可用來評價(jià)治療的效果[23-25]。在VFSS 過程中對造影劑的滲漏情況及誤吸程度清晰的反映，本研究結(jié)果顯示，兩組患者第2 次造影后PAS 評分明顯低于第1 次造影后PAS 評分，但兩組患者PAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），提示硫酸鋇和碘海醇在評估吞咽過程的滲漏和誤吸情況時(shí)并無明顯差異，二者均可很好的反映誤吸情況。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），這體現(xiàn)了硫酸鋇和碘海醇這兩種造影劑對吞咽障礙的治療不造成影響，進(jìn)一步體現(xiàn)了兩種造影劑對患者誤吸的反應(yīng)。

綜上所述，在VFSS 檢查中使用碘海醇作為造影劑不會降低吞咽造影檢查的敏感性，而硫酸鋇可提高肺炎的發(fā)生率。推薦碘海醇作為視頻吞咽造影檢查中常規(guī)使用的造影劑。