陰素蕾，王曉燕，許新華，王宗杰

由于醫(yī)院編制體制及服務(wù)規(guī)模的變化，醫(yī)院聘用制護(hù)士占比明顯增加。 相比于體制內(nèi)護(hù)士，聘用制護(hù)士不僅要承受高風(fēng)險(xiǎn)、高負(fù)荷的護(hù)理工作，還因待遇低、未來發(fā)展認(rèn)識(shí)不清、歸屬感弱等問題增加了職業(yè)壓力，嚴(yán)重影響護(hù)士的身心健康，影響了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定性和發(fā)展，且增加了離職率，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。 如何積極有效緩解或消除護(hù)士工作壓力和心理負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，是目前護(hù)理工作的重要研究?jī)?nèi)容。 正念減壓療法（mindfulneSS-based stress reduction，MBSR）是以卡巴金理論為基礎(chǔ)的一種心智覺知模式，該療法將正念（mindfulness）視為純粹地注意當(dāng)下每一秒所顯露的身心經(jīng)驗(yàn)，教導(dǎo)患者應(yīng)以正確的態(tài)度來練習(xí)正念修行。 應(yīng)用者借助自己內(nèi)在的身心力量緩解疼痛、失眠、抑郁、疲乏等各種生理心理問題［1，2］，其作為心理治療在臨床上得到廣泛應(yīng)用。 研究顯示對(duì)精神科護(hù)士應(yīng)用MBSR 可有效降低護(hù)士職業(yè)壓力、提升生活水平［3］。 因此，該研究對(duì)醫(yī)院聘用制護(hù)士應(yīng)用MBSR 干預(yù)， 觀察其對(duì)聘用制護(hù)士壓力及心理狀態(tài)等方面的影響。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性的選取筆者醫(yī)院2018 年12 月—2020 年1 月聘用的120 名護(hù)士作為研究對(duì)象，均為女性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入試者均自愿參與研究并同意任一種干預(yù)手段；（2）年齡22~35 歲；（3）大專以上學(xué)歷；（4）具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；（5）具有1 年以上的工作經(jīng)驗(yàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）干預(yù)期間外出進(jìn)修、產(chǎn)假及長(zhǎng)時(shí)間病假（離職時(shí)間＞10 d）；（2）在該院實(shí)習(xí)、見習(xí)及進(jìn)修護(hù)士；（3）依從性差。 所有入試者按簡(jiǎn)單數(shù)字表法隨機(jī)分成2 組，各60 例，對(duì)照組為常規(guī)干預(yù)，觀察組采用MBSR。 2 組護(hù)士護(hù)齡、科室等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入試者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對(duì)照組護(hù)士均實(shí)施常規(guī)的干預(yù)手段，建立護(hù)士交流群，做好各項(xiàng)事務(wù)及相關(guān)培訓(xùn)信息的轉(zhuǎn)達(dá)工作。 （2）觀察組護(hù)士實(shí)施MBSR 干預(yù)，且3 名主要干預(yù)者均通過MBSR 培訓(xùn)，為期8 周。 第一階段：第1 周為實(shí)施導(dǎo)入階段，由干預(yù)者介紹該次研究的目的、意義、內(nèi)容及需要遵守的規(guī)則，然后干預(yù)者通過音頻、視頻、手冊(cè)講解并示范MBSR 相關(guān)概念及流程，并引入軀體掃描、正念呼吸、正念冥想等的意義及操作，每周舉辦座談會(huì)集中學(xué)習(xí)，舉辦時(shí)間選擇護(hù)士、 干預(yù)者均空閑時(shí)間段進(jìn)行，2 h/次、3次/周。第二階段：第2~7 周為實(shí)施階段，由干預(yù)者指導(dǎo)休息時(shí)段在休息區(qū)的護(hù)士行各項(xiàng)操作：①軀體掃描：安靜環(huán)境下，護(hù)士取平臥位，放松、閉眼、播放輕柔音樂，干預(yù)者語言指導(dǎo)護(hù)士將注意力集中在身體各個(gè)部位；②正念呼吸：安靜環(huán)境，護(hù)士取舒適坐位，指引護(hù)士掃描自己身體并承認(rèn)緊繃、不舒適的存在，后指導(dǎo)護(hù)士感知自己呼吸，并慢慢加深呼吸；③正念冥想：安靜環(huán)境下，護(hù)士取舒適坐位，指引護(hù)士觀察自己腦海中想法、情緒、沖動(dòng)等的誕生、進(jìn)展與消退過程，并客觀地接受這些情緒。 第三階段：第8 周為結(jié)束階段， 由護(hù)士根據(jù)之前學(xué)習(xí)并應(yīng)用的MBSR 進(jìn)行綜合回顧和歸納，并舉行座談會(huì)，由干預(yù)者根據(jù)護(hù)士相互分享、交流的MBSR 優(yōu)勢(shì)及不足進(jìn)行歸納，積極探討并提出改善不足的方式。

表1 2 組護(hù)士基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 工作壓力 采用中文版護(hù)士壓力負(fù)荷量表（stress overload scale，SOS）［4］對(duì)2 組護(hù)士干預(yù)前、干預(yù)后的壓力進(jìn)行評(píng)價(jià)， 該量表包括個(gè)體脆弱性、事件負(fù)荷共2 個(gè)維度30 個(gè)條目，均分1~4 分，得分越高示壓力負(fù)荷越高。

1.3.2 心理狀態(tài) 采用焦慮自評(píng)量表 （self-rating anxiety scale，SAS）、 抑 郁 自 評(píng) 量 表 （self-rating depression scale，SDS）評(píng)估2 組護(hù)士干預(yù)前后的抑郁、焦慮水平。

1.3.3 職業(yè)倦怠 采用馬氏職業(yè)倦怠量表（maslach burnout inventory，MBI-GS）［5］對(duì)2 組護(hù)士干預(yù)后的職業(yè)倦怠進(jìn)行評(píng)價(jià)，MBI-GS 包括情感耗竭（emotional exhaustion，EE）、 去個(gè)性化（depersonalization，DP）和個(gè)人成就感低（personal accomplishment，PA）等3 個(gè)維度共15 個(gè)條目，總分22~110 分，得分越高示職業(yè)倦怠感越高。

1.3.4 應(yīng)對(duì)方式 采用《簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷》［6］評(píng)估2 組護(hù)士干預(yù)后的應(yīng)對(duì)方式， 該量表包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2 個(gè)維度共20 個(gè)條目， 積極應(yīng)對(duì)方式總分0~36 分、消極應(yīng)對(duì)方式0~24 分，得分越高表示面對(duì)壓力時(shí)越趨向于采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式。

1.3.5 留職意愿 采用中文版護(hù)士留職意愿問卷［7］對(duì)2 組護(hù)士干預(yù)后行留職意愿評(píng)價(jià)，該量表共6 個(gè)條目， 總均分＜3.0 分為低水平、3.0~4.0 分為中等水平、＞4.0 分為高水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前、后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，其中單向有序列聯(lián)表資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組工作壓力比較 干預(yù)前2 組護(hù)士SOS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組護(hù)士SOS 評(píng)分均較干預(yù)前均降低（P＜0.05），并且觀察組護(hù)士SOS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組護(hù)士 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 2 組護(hù)士干預(yù)前后SOS 評(píng)分水平比較（±s，分）

表2 2 組護(hù)士干預(yù)前后SOS 評(píng)分水平比較（±s，分）

注：與該組干預(yù)前比較，＊P＜0.05。

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2.2 2 組心理狀態(tài)比較 干預(yù)前2 組護(hù)士SAS、SDS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組護(hù)士SAS、SDS 評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），并且觀察組護(hù)士SAS、SDS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組護(hù)士（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組護(hù)士干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 2 組護(hù)士干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，＊P＜0.05。

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2.3 2 組職業(yè)倦怠及應(yīng)對(duì)方式比較 干預(yù)前，2 組護(hù)士職業(yè)倦怠及應(yīng)對(duì)方式得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組護(hù)士MBI-GS 評(píng)分EE、DP、PA 維度及消極、積極應(yīng)對(duì)得分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組護(hù)士MBIGS 評(píng)分EE、DP 維度及消極應(yīng)對(duì)得分均顯著低于干預(yù)前（P＜0.05），MBI-GS 評(píng)分PA 維度及積極應(yīng)對(duì)得分均顯著高于干預(yù)前 （P＜0.05）， 并且觀察組護(hù)士MBI-GS 評(píng)分EE、DP 維度及消極應(yīng)對(duì)得分均顯著低于對(duì)照組護(hù)士（P＜0.05），MBI-GS 評(píng)分PA 維度及積極應(yīng)對(duì)得分均顯著高于對(duì)照組護(hù)士（P＜0.05）。 詳見表4、表5。

表4 2 組護(hù)士干預(yù)后MBI-GS 評(píng)分比較（±s，分）

表4 2 組護(hù)士干預(yù)后MBI-GS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，＊P＜0.05。

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表5 2 組護(hù)士干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分水平比較（±s，分）

表5 2 組護(hù)士干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分水平比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，＊P＜0.05。

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2.4 2 組留職意愿比較 觀察組留職意愿高水平占比為26.67%， 顯著高于對(duì)照組的10%（P＜0.05）。見表6。

表6 2 組護(hù)士干預(yù)后留職意愿比較［例（%）］

3 討 論

醫(yī)院護(hù)理崗位一般分為體制內(nèi)護(hù)士和聘用制護(hù)士?jī)煞N，無論何種體制的護(hù)士都面臨著不同程度的工作壓力。 護(hù)士本身就須要承受工作環(huán)境應(yīng)激源、緊張的護(hù)患關(guān)系以及高負(fù)荷工作量等來源的壓力。 而聘用制護(hù)士護(hù)齡短、年齡小、個(gè)人素質(zhì)不一，常常難以適應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)、高負(fù)荷的護(hù)理工作；此外，相比于體制內(nèi)護(hù)士，聘用制護(hù)士常常無法享受與體制內(nèi)在編人員同等的待遇，其社保金、養(yǎng)老金、失業(yè)金低，外出進(jìn)修受限而且不利職稱評(píng)定。 種種原因都導(dǎo)致了聘用制護(hù)士的工作壓力過高［8］。 而過高的工作壓力可增加護(hù)士負(fù)性情緒，增加焦慮癥、抑郁癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加護(hù)士的職業(yè)倦怠感［9］，從而對(duì)其護(hù)理工作采取更多的消極行為，最終導(dǎo)致聘用制護(hù)士留職意向不高。 因此，幫助聘用制護(hù)士降低壓力水平，無論是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還是提高護(hù)士的整體素質(zhì)， 或者促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，都有其重要意義。

該研究結(jié)果顯示， 干預(yù)前2 組護(hù)士SOS、SAS、SDS 及MBI-GS 評(píng)分差異均無顯著差異，干預(yù)后，觀察組護(hù)士SOS、SAS、SDS 評(píng)分及MBI-GS 評(píng)分EE、DP 維度及消極應(yīng)對(duì)得分均顯著低于對(duì)照組護(hù)士，MBI-GS 評(píng)分PA 維度及積極應(yīng)對(duì)得分均顯著高于對(duì)照組護(hù)士，提示對(duì)醫(yī)院聘用制護(hù)士應(yīng)用MBSR 可顯著減少護(hù)士壓力、改善心理狀態(tài)、降低職業(yè)倦怠感并采用更積極的應(yīng)對(duì)方式，與既往研究報(bào)道的正念可降低精神科護(hù)士工作壓力及職業(yè)狀態(tài)的研究結(jié)果一致［3］。MBSR 是一種新型心理干預(yù)模式，雖然我國對(duì)MBSR 的研究起步較晚，但國外大量研究表明［1，10］，MBSR 作為一種非藥物、非手術(shù)的身心干預(yù)，在降低疼痛程度、提高免疫功能、糾正亞健康、緩解負(fù)面情緒上具有顯著效果， 廣泛應(yīng)用于包括癌癥、失眠、皮膚病、心臟疾病患者中。 對(duì)醫(yī)院聘用制護(hù)士實(shí)施MBSR 可顯著降低護(hù)士壓力可能源于：（1）幫助護(hù)士理性對(duì)待應(yīng)激源所產(chǎn)生的不良影響。 在實(shí)施正念時(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)此刻的內(nèi)部、外部刺激的注意和不批判、不排斥的客觀接納，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)身心應(yīng)激的體驗(yàn)和關(guān)注，以一種順其自然的方式去客觀觀察和對(duì)待應(yīng)激源所產(chǎn)生的負(fù)性情緒，從而達(dá)到護(hù)士以一種平和、理性的方式對(duì)待壓力及壓力所產(chǎn)生的不良影響。 （2） 提高護(hù)士的自我觀察及應(yīng)對(duì)壓力能力。MBSR 通過對(duì)護(hù)士生活及工作中的點(diǎn)滴進(jìn)行正念培養(yǎng)，有利于護(hù)士更清晰地觀察生活及工作中的各種內(nèi)在體驗(yàn)， 避免護(hù)士在面對(duì)壓力時(shí)采用盲目反應(yīng)，而提高護(hù)士選擇更為成熟的應(yīng)對(duì)方式。 （3）除此之外，正念也可能通過增強(qiáng)前額腦區(qū)、額中線等區(qū)域的θ 波活動(dòng)［11］，而增強(qiáng)大腦警覺性、注意加工能力及認(rèn)知加工水平，從而達(dá)到個(gè)體的注意力分配和情緒調(diào)節(jié)能力。 正是基于以上原理，觀察組護(hù)士壓力水平顯著下降，其職業(yè)倦怠感隨之下降，且護(hù)士在應(yīng)對(duì)護(hù)理工作時(shí)也更多地傾向于采取積極應(yīng)對(duì)方式，從而整體達(dá)到護(hù)士留職意向更高。 該研究發(fā)現(xiàn)觀察組留職意愿高水平占比為26.67%，顯著高于對(duì)照組的10%，提示MBSR 在醫(yī)院聘用制護(hù)士中的應(yīng)用能夠明顯提高護(hù)士的留職意愿。

綜上所述，對(duì)醫(yī)院聘用制護(hù)士應(yīng)用MBSR 可顯著減少護(hù)士壓力、改善心理狀態(tài)、降低職業(yè)倦怠感并采用更積極的應(yīng)對(duì)方式，最終達(dá)到提高留職意愿水平的效果。 但該研究的不足之處在于，未對(duì)不同教育程度的護(hù)士加以分析，且也未對(duì)2 組干預(yù)結(jié)束后的護(hù)士的離職率、患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)、護(hù)士自覺護(hù)理能力的評(píng)價(jià)行對(duì)比研究，這些有待于后續(xù)的研究進(jìn)一步分析。 值得注意的是， 在具體實(shí)施MBSR 過程中， 干預(yù)者采用何種方式能夠提高受試者的主動(dòng)積極性，也是此后研究的一大重點(diǎn)。